宿舍卫生综合检查表宿舍号检查时间检查人签字检查项目地面室内物品床铺门窗电器设备宿舍文化合计检查标准地面整洁无脏渍、无杂物垃圾；摆放整齐、干净整洁无污渍、无污尘、无破损；被褥整齐叠放、干净，无脏渍、无杂物；门面、窗框、窗台整洁干净无破损，玻璃干净明亮，无脏渍、水印；电器设备线路整齐，无私拉乱接、无大功率电器；宿舍体现文化气息，且文化内容积极向上，能恰当融合企业文化与部门工作；扣分标准有脏渍扣5分；有杂物垃圾的扣5分。摆放不整齐扣3分；不干净、不整洁、有污渍扣3分；有灰尘、有破损扣3分；被褥叠放不整齐扣3分，不干净扣3分，床铺上有脏渍、杂物的扣3分。门面、窗框、窗台有破损扣2分、不干净的扣2分；玻璃有脏渍、水印的扣2分。电器设备线路不整齐扣2分；有私拉乱接电器的扣2分；有大功率电器的扣2分。无宿舍文化体现扣5分打分人员根据实际情况酌情扣分。分值20（分）20（分）20（分）10（分）15（分）15（分）Aldrete评分记录表改良Aldrete评分入室30min60min90min出室活动自主或遵嘱活动四肢和抬头2自主或遵嘱活动二肢和有限制的抬头1不能活动肢体或抬头0呼吸能深呼吸和有效咳嗽，呼吸频率和幅度正常2呼吸困难或受限，但有浅而慢的自主呼吸，可能用口咽通气道1呼吸暂停或微弱呼吸，需呼吸器治疗或辅助呼吸0血压麻醉前±20%以内2麻醉前±20%―49%1麻醉前±50%以上0意识完全清醒（准确回答）2可唤醒，嗜睡1无反应0Spo2呼吸空气Spo2≥92%2呼吸氧气Spo2≥92%1呼吸氧气Spo2＜92%0总分疗效评估时间0月2月5月8月11月14月年月日年月日年月日年月日年月日年月日总体情况(既往1周)患者自我评分(VAS，mm，0mm最差，100mm最好)医生对患者评分(VAS，mm，0mm最差，100mm最好)夜间背痛(VAS，mm)总体背痛(VAS，mm)外周关节受累关节压痛(个数)关节肿胀(个数)脊柱活动度1.胸廓活动度（cm）2.Schober检查（cm）3.枕-墙试验（cm）4.耳壁距（cm）5.颈部旋转（°）6.腰部侧弯（cm）7.踝间距（cm）BASFI（VAS，mm）0mm(最好)100mm(最差)1.无需别人帮助或辅助器材，穿袜子或贴身衣服2.无需辅助器材，向前弯腰从地上拾取钢笔3.无需别人帮助或辅助器材，从较高的储物架上取物4.无需用手或别人帮助，从所坐的无扶手餐桌椅上站起来5.无需别人帮助，从仰躺着的地板上站立起来6.不改变姿态，无任何辅助支撑地站立10分钟7.不用扶手或其他辅助器材，走12-15级台阶，每步一个台阶8.不转身，从肩膀处向后看9.完成体力活动10.完成一整天的家务和工作BASDAI（VAS，mm）0mm(最好)100mm(最差)计算方法：将1-4项分值与5、6项总和的一半相加，再除以5(范围0～10)0月2月5月8月11月14月年月日年月日年月日年月日年月日年月日1.过去一周你感受到的疲劳/困倦的总体程度？2.过去一周你感受到的颈痛、背痛和髋痛总体程度？3.过去一周除了颈痛、背痛和髋痛外，你感受到的其它关节疼痛/肿胀的总体程度？4.过去一周你感受到的由于触痛或压痛导致的不适的总体程度？5.过去一周在清醒后你感受到的晨僵的总体程度？6.当你清醒后晨僵持续多长时间？（分钟）*BASMI计算方法：5个方面分值相加(范围0～10)，见附表耳壁距腰椎活动度颈部旋转腰椎侧弯踝间距骶髂关节CT（I－IV级）左侧右侧时间0月2月5月8月11月14月年月日年月日年月日年月日年月日年月日BASMI（评价方法见附件，0－10）BASFI（1－10项分值相加后除以10）BASDAI（1－4项分值相加，再加上5－6项分值的1/2，总值除以5*）ASAS+1.患者自我评分改善率改善绝对值2.脊柱痛（BASDAI问题2）改善率改善绝对值3.BASFI积分改善率改善绝对值4.晨僵(BASDAI问题5/6）*改善率改善绝对值是否达ASAS20？+是否达ASAS50？++是否达ASAS70？*BASDAI第6项晨僵时间需先转化为VAS值再进行计算：晨僵时间0分钟＝0，晨僵时间60分钟＝50，晨僵时间120分钟或以上＝100。+ASAS20判断：与基准值相比在4项中至少3项改善大于20％，或改善绝对值大于10(0-100mm)，同时第4项恶化程度低于20％或加重的绝对值小于10。++ASAS50、70:与基准值相比在4项中至少3项改善大于50％或70％。附表：BASMI评分标准及测量标准：评分标准：BASMI评分测量指标012耳壁距＜15cm15~30cm＞30cm腰椎活动度＞4cm2~4cm＜2cm颈部旋转＞70°20°~70°＜70°腰椎侧弯＞10cm5~10