急性冠脉综合症的诊断(zhěnduàn)和治疗一、概述(ɡàishù)急性(jíxìng)冠脉综合症的定义急性(jíxìng)冠脉综合症急性(jíxìng)冠脉综合征（ACS）的分类ACS的流行病学(liúxínɡbìnɡxué)死亡率N二、急性(jíxìng)冠脉综合症的发病机制易损斑块的五大(wǔdà)特征Non-vulnerableplaquewithfibroustissuethatpartiallyblocksbloodflow,butisnotlikelytocauseaclotorcardiaceventfibrouscap易损斑块的形成(xíngchéng)机制氧化应激与斑块易损性细胞(xìbāo)凋亡与斑块易损性斑块所受的应力(yìnglì)与斑块易损性血管(xuèguǎn)重构与斑块易损性正性重构：血管向外膜扩张，管腔狭窄不明显负性重构：管壁收缩，管腔狭窄易损斑块多为正性重构稳定斑块和PTCA术后的血管重构多为负性重构Inflammation急性冠脉综合症的发病(fābìng)机制ACS的原因(yuányīn)三、急性(jíxìng)冠脉综合症的临床表现心绞痛的定义(dìngyì)典型心绞痛（明确的）（1）性质和持续时间典型的胸骨后不适感，（2）劳力或情绪(qíngxù)激动可以诱发，（3）休息或含服硝酸甘油后可以缓解非典型心绞痛（可疑）具备以上特征中的两项非心原性胸痛具备以上特征中的一项或没有I级：一般体力活动不引起(yǐnqǐ)心绞痛；II级：日常活动稍受限，一般速度步行400M或上一层楼以上时受限III级：日常体力活动明显受限，步行100-400M或上一层楼时受限IV级：休息时出现心绞痛静息性心绞痛：休息时发作，最近一周内发作，通常持续时间＞20分钟初发性心绞痛：首发症状后两个月内出现的症状，其严重程度≥CCSCIII恶化性心绞痛：原先诊断的心绞痛发作次数频繁(pínfán)，持续时间延长，或痛阈降低（在首发症状后两个月内心绞痛的严重程度至少增加了CCSC分级I级，其严重程度至少达到CCSCIII级）体格检查实验室检查(jiǎnchá)CumulativeMortality(%)ECG运动试验安全性：MI和死亡的发生率≤1/2500平均(píngjūn)敏感性为68±16%；特异性为77±17%；女性假阳性率高于男性运动(yùndòng)试验对CAS的预后评价Duke平板评分Duke分值=运动时间（分钟）-（5X运动中或之后ST段下移的mm数）-（4X心绞痛指数）心绞痛指数：0运动中无心绞痛发作；1运动中有心绞痛发作；2心绞痛导致实验停止超声心动图当存在杂音或其他与CAD共存的疾病时，超声心动图有诊断价值；局限性室壁运动不良(bùliáng)对急性心肌缺血或梗死的预测准确度为50%；心肌(xīnjī)生化标记物*xupperlimitofnormal心脏肌钙蛋白：肌钙蛋白复合物包括3个亚型：cTnT、cTnI和cTnC，前两者在骨骼肌和心肌细胞中氨基酸排列序列差异很大，有较高的心脏特异性；正常人血中不能检测到cTnT或cTnI，敏感性高；cTnT或cTnI评估预后的价值高于临床特征、ECG、运动试验和CK-MB；肌钙蛋白定量检查与ACS患者死亡(sǐwáng)的危险性呈现定量关系HeidenreichPA,JAmCollCardiol.2001;38:478-485.TIMIIIIB:TroponinILevelsPredictMortalityInUA/NSTEMI肌红蛋白：是一种发现于心肌和骨骼肌中的低分子血红素蛋白。从梗死的心肌中释放速度快于CK-MB或肌钙蛋白，可以在心梗后2小时检测到；缺乏心肌特异性；血中浓度增高持续时间短（＜24小时）；敏感性高；有助于早期发现心梗；对排除心梗诊断(zhěnduàn)有意义B型脑钠肽：BNP主要在心肌细胞中合成，通过与利钠肽受体结合发挥生物学作用。具有拮抗RASS和SNS的作用，是反映(fǎnyìng)左室功能的标记物在急性心肌梗死（AMI）后1小时血浆BNP水平升至正常时的60倍。在AMI发生后16小时左右达到峰值；在第4～7天出现第二个高峰。小面积AMI患者BNP多呈单相曲线；前壁AMI、伴HF症状、低射血分数的患者BNP多明显升高并呈双相曲线；AMI后1～7天BNP持续升高提示有发生心衰和死亡的危险性。B-typeNatriureticPeptide(BNP)andMortalityinACSPatientsC-反应蛋白（CRP）：为急性期炎症标记物，无心肌坏死的生物化学证据，但在ACS的患者中，CRP增高(zēnggāo)的预后不良，可用于危险分层的评估血中心肌标记(biā