水电解质、酸碱平衡与失调在日常外科临床的诊疗过程中，经常会遇到不同类型、不同性质、不同程度的水、电解质或酸碱平衡失调的问题，且有其特殊性。随时需要外科医师能作出正确的判断和及时处理。尤其是急、重病症，如严重创伤、大面积烧伤、消化道瘘、肠梗阻或严重腹膜炎，都可直接导致脱水、血容量减少、低钾血症及酸中毒等严重内环境紊乱现象。及时识别和积极纠正这些异常是治疗该类疾病的首要任务之一，因为任何一种水、电解质及酸碱平衡失调均可导致患者死亡。从外科手术角度来说，病人内环境的相对稳定是手术成功的基本保证。体液平衡失调的患者手术危险性增加的几率是明显的。即使是手术很成功，但若忽视了术后对机体内环境的维持，终会导致治疗失败。因此，术前如何纠正已存在的水、电解质及酸碱平衡失调，术中和术后又怎样维持体液的平衡状态，是外科医师必须娴熟掌握的基本功。因此，重视体液平衡的监控和调整十分重要。第一节水电解质平衡一、体液的分布和组成1、体液的个体差异人体总体液量受性别、年龄、肥瘦不同而呈现个体差异成年男性—占体重60%成年女性—占体重55%新生儿—占体重80%12岁—占体重65%2、体液组成细胞内液体液细胞外液血浆组织间液功能性细胞外液无功能性细胞外液3、细胞内、外液的差别细胞外液：阳离子Na+，阴离子Cl-、HCO3-和蛋白质细胞内液：阳离子K+、Mg2+，阴离子HPO4-和蛋白质4、水的生理功能调节体温；作为溶剂（维持体内物理、化学环境的稳定状态）；运输作用（运送养分到细胞中并将其中的代谢产物带走）；润滑作用。二、体液代谢（2）排出（水量和摄入量相等）肾泌尿：1000~1500ml皮肤：500ml呼吸：400ml无形失水粪便：100ml2、细胞内、外液之间的平衡主要受到晶体渗透压的影响，通过半透膜不断交流。细胞内K+因其浓度差的存在常有向外渗出的趋势。细胞膜的离子交换仅限于阳离子，Na+-K+泵机制是把因浓度差不断渗入的Na+排出细胞外，而把渗出的K+拉回细胞内，水随着离子有规律地进进出出，保持着细胞内、外液成分的稳定。3、血管内、外液的平衡血浆和组织间液之间水的流动发生在毛细血管部位，除受渗透压的影响外，尚受到血管内静水压的影响。因此，血管内、外液的水平衡，主要是指胶体渗透压和毛细血管内静水压的平衡。4、水的平衡规律这种关于体液的不断流动并保持平衡的理论又称为Starlimg平衡学说。水的平衡一般规律是“多进多排，少进少排，不进也排”。如果停止进水，机体仍继续从肺、皮肤和肾排出水，因此若禁食数日又未补液，将可导致严重缺水。（二）钠的代谢正常人的血清钠浓度约为136~145mmol/L，细胞外液中钠是最主要的电解质。体内钠的来源主要为饮食，尤其是食盐。人体每日需要盐量4.5g，摄入的食盐在胃肠道内几乎全被吸收，过剩的钠主要由尿排出，仅有小部分由汗丢失（大量出汗时例外）。钠的平衡规律是：“多进多排，少进少排，不进不排”。三、水和钠的平衡调节1、渗透压的维持—下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素激素系统（1）渴感作用；（2）尿的重吸收2、血容量的维持—肾素-醛固酮系统压力感受器；钠离子感受器（肾小管致密斑）；肾小球旁细胞；利钠激素（第三因子）血容量与渗透压相比，血容量的维持对机体更为重要，当血容量锐减又兼有血浆渗透压降低时，血容量对抗利尿激素分泌的促进作用大大强于低渗透压对抗利尿激素分泌的抑制作用，机体才得以优先保持和恢复血容量，保证重要器官的灌流和氧供，维护生命安全。在临床上，常以尿量来估计缺水程度，借尿量与比重的关系来了解肾脏的功能。第二节水电解质失衡（1）容量失调：为细胞外液中等渗性体液的减少或增加（无渗透压改变）。其中分布性变化是容量失调的另一特殊表现类型，即细胞外液在体内被“扣押”于无功能间隙，引起功能细胞间隙的缩减。（2）浓度失调：指细胞外液中水的减少或增加，导致渗透微粒的浓度即渗透压发生变化。由于Na+占细胞外液渗透微粒的90%，故浓度失调就表现为低钠血症或高钠血症。（3）成分失调：细胞外液中的其他离子浓度改变虽有各自的病理生理影响，但不致引起渗透活性颗粒总数的显著变化，对细胞外渗透压影响不明显。常见的有低钾血症或高钾血症，低钙血症或高钙血症，低镁血症或高镁血症。一、容量失调（一）、缺水由于水和钠的关系非常密切，故细胞外液缺水时必然和失钠同时存在。引起水和钠异常的原因不同，缺水和失钠的程度也不同。这些不同缺失的形式所引起的病理生理变化及临床表现也不同。根据它们在细胞外液中缺失的比例，临床将其分为等渗、高渗和低渗性缺水三种。1、等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水，是外科临床中最常见的类型。水和钠成比例地缺失，即血钠浓度正常的细胞外液容量减少。以细胞外液（包括循环血量）迅速减少为突出表现