贵州省幼儿园教师资格申请人员体检表姓名年龄性别婚否民族相片籍贯工作单位联系既往病史本人如实填写1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病5.精神病6.其他受检者确认签字：五官科裸眼视力右矫正视力右矫正度数右签名左左左辩色力签名听力左耳米右耳米医师意见:签名鼻嗅觉鼻及鼻窦面部咽喉口腔唇腭牙齿医师意见:签名是否口吃发音是否嘶哑外科身高公分体重公斤医师意见:签名淋巴脊柱四肢关节皮肤颈部其它内科营养状况医师意见:签名血压心脏及血管呼吸系统腹部器官神经及精神其它化验检查淋球菌滴虫签名梅毒螺旋体外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌）胸部透视签名粘贴报告单体检结论负责医师签名:体检意见体检医院公章年月日说明：1.“既往病史”指肝炎、结核、皮肤病、性传播性疾病、精神病和其他病史，受检者应如实填写，并签字确认；2.滴虫、外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌）指妇科检查项目；3.对出现呼吸系统疑似症状者增加胸片检查项目。附件3幼儿园教师资格申请人员体检表姓名年龄性别婚否民族2寸近期免冠照片（加盖认定机构骑缝印）籍贯现住所联系既往病史本人如实填写五官科裸眼视力右矫正视力右矫正度数右医师意见签名左左左辨色力听力左耳米右耳米鼻嗅觉鼻及鼻窦口腔唇腭咽喉其它外科身高公分体重公斤医师意见签名四肢关节颈部其它内科血压医师意见签名心脏肺部腹部器官神经及精神其它B超检查签名胸部透视签名化验检查（乙肝、肝功检测）签名心电图检查签名淋球菌签名梅毒螺旋体签名滴虫签名外阴阴道假丝酵母菌（念球菌）签名体检结论负责医师签字：体检医院意见体检医院公章年月日海南省申请教师资格人员体检表（2021年修订）姓名年龄性别民族一寸照片籍贯工作单位联系既往病史本人如实填写1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病5.精神病6.其他受检者确认签字：眼科裸眼视力右：矫正视力右：矫正度数检查者：左：左：矫正度数色觉检查彩色图案及彩色数码检查：色觉检查图名称：单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）红（）黄（）绿（）蓝（）紫（）检查者：眼病内科血压检查者：发育情况心脏及血管检查者：呼吸系统神经系统腹部器官肝：脾：肾：其他外科身高厘米体重千克检查者：皮肤面部颈部检查者：脊柱四肢关节其他耳喉鼻科听力左耳米，右耳米嗅觉检查者：耳鼻咽喉检查者：口腔科唇腭是否口吃检查者：牙齿（齿缺失——————+——————）其他胸部透视检查者：肝功能检验转氨酶：检查者：体检结论主检医师签名：体检医院意见体检医院盖章：年月日注：1.“既往病史”一拦，申请人必须如实填写，如发现隐瞒严重病史，不符合教师资格认定条件，即使已认定，经查实仍将取消资格；2.主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简要说明原因；3.化验单贴在本表背面。