幼儿园教师资格申请人员体检表体检号姓名年龄性别照片民族籍贯婚否现住所联系既往病史（本人如实填写）1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病5.精神病6.其他（请注明）受检者确认签字：五官科裸眼视力左矫正视力左矫正度数左医师意见和签名眼科耳鼻喉科口腔科右右右辨色力眼病听力左耳米右耳米其他鼻嗅觉鼻及鼻窦面部咽喉口腔唇腭齿其他内科血压毫米汞柱心率次/分钟医师意见签名神经及精神发育及营养状况肺及呼吸道心脏及心血管腹部器官肝脾其他外科身高厘米体重千克医师意见签名淋巴脊柱四肢关节皮肤颈部其他胸部透视（胸片）（注：对出现呼吸系统疑似症状者须进行胸片项目检查）医师签名妇科检查滴虫医师签名外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌）化验检查淋球菌梅毒螺旋体医师签名其他项目体检结论负责医师签名：年月日体检医院意见（体检医院盖章）年月日备注广西壮族自治区申请认定教师资格人员体检表编号：姓名性别年龄婚否民族二寸正面免冠相片文化程度职业申请教师资格种类单位或住址既往病史五官科眼视力右矫正视力右辨色力医师：左左其他耳听力右公尺耳疾医师：左公尺鼻嗅觉鼻疾咽喉语言口腔唇腭齿医师：口吃外科身长公分胸廓医师：体重公斤脊柱淋巴甲状腺四肢关节面部内科血压/kpn医师：肺及呼吸道心血管腹部器官肝脾神经及精神胸部X线透视医师：化验检查肝功能（ALT、AST）体检医院结论负责医师：年月日（单位盖章）注：1.用A4纸双面打印；2.要求近3个月内县级以上人民医院，原件。肝功及乙肝抗原检验结果(粘贴检验报告单):医师意见:签名：县(区)级以上体检医院结论根据国家教育部、卫生部、人事部颁发的有关体检标准规定，经体检格。主检医师签名：体检医院(盖章)年月日填写说明：一、本表系陇南市申请教师资格人员体检专用表，其依据是国家教育部、人事部颁发的《中等师范学校招生体检标准》和《高等师范学校招生体检标准》，同时，参考招考国家公务员体检有关标准。二、各科检查医生要认真填写各项检查记录并签名；各科负责医师填写本科“医师意见”栏并签名；体检结论由主检查医师填写并签名，体检医院加盖公章。体检结论分别填写“合格”或“不合格”。三、此表填写字迹应端正、规范。四、此表右上角加盖教师资格认定机构公章后有效。编号由教师资格认定机构填写。五、该标体检结果本年度内有效。编号陇南市申请教师资格人员体检表姓名工作单位户籍所在地申请资格种类身份证号填表日期制陇南市教育局陇南市卫生局姓名性别民族出生年月贴相片处既往病史心理及精神病史传染病史其他眼科裸眼视力右矫正视力右矫正度数检查者:医师意见：签名：左左矫正度数色觉检查彩色图案及彩色数码检查:色觉检查图名称:()单色识别能力检查:(色觉异常者查此项)红()黄()绿()紫()检查者:眼病耳鼻喉科听力左耳米右耳米检查者:医师意见：签名：嗅觉检查者:耳鼻咽喉口腔科唇腭口吃医师意见：签名：牙齿(齿缺失)其他外科身高厘米体重千克检查者:医师意见：签名：皮肤面部颈部脊柱四肢关节其他内科血压/Kpa(/mmHg)检查者:医师意见：签名：发育状况心脏及血管呼吸系统神经及精神系统腹部器官肝厘米性质肾脾厘米性质其他部透视医师签名：有无传染病医师意见：签名：