病理生理学心功能不全概述心脏的重要性美国,冠心病死亡人数由于各种原因引起的心肌收缩（或）舒张性减弱，以至在静息或一般体力活动情况下，心脏不能有效地将静脉回流血等量搏出从而使心输出量相对或绝对减少，不能满足组织代谢需要的全身性病理过程称为心功能不全（心衰）。心功能不全（Cardiacinsufficiency）包括心脏泵血功能下降但处于完全代偿直至失代偿的整个过程。充血性心力衰竭的概念第一节心衰的病因、诱因与分类一、病因(二)心脏负荷过度(Overloadformyocardium)二、诱因2.心律失常3.电解质与酸碱平衡紊乱(water-electrolytedisordersandacid-baseimbalance)4.妊娠、分娩5.其他三、分类(Classificationofheartfailure)按心力衰竭的发展速度,分为:急性心衰—突然发生，未充分代偿，心输出量急聚下降，伴有肺循环压力增高，肺水肿—心源性休克，心脏骤停。慢性心衰—发生缓慢，有代偿（心肌肥厚、心腔扩大等），常用有静脉淤血、脏器充血、Na+，H2O潴留，又称充血性心衰。按病变累及的部位左心功能不全—病变单独累及左心房和/或左心室右心功能不全——病变单独累及右心房和/或右心室，或由于肺血管压力，使右心压力负荷上升增高引起的心衰全心功能不全——累及左右心按心衰时心输出量分：1、低心输出量性：心衰时心输量低于正常静息时心输出量低输出量型心衰按心肌舒缩功能(Compensatorymechanismstocardiacinsufficiency)完全代偿Completecompensation代偿机制一、心脏本身的代偿(一)心率增快(二)心脏扩张(紧张源性扩张）心脏紧张源性扩张（Frank—starling定律）机制：Frank-starling定律变长性自身调节是改变前负荷来实现的，也就是改变心肌初长来实现的，肌节长度在2.2μm产生的收缩力最大，粗、细肌丝最佳重叠—Lmax，当肌节长度超过2.2μ时心输出量反而下降—肌源性扩张，失去代偿意义紧张源性扩张心室容量加大并伴有收缩力增强的心脏扩张（三）儿茶酚胺正性肌力作用心输出量受前后负荷影响不能正确反映心肌内在收缩性，只有在心肌前后负荷为零时的收缩才能反映心肌内在收缩性，但实际上做不到hypertrophy形式①CO↓交感N兴奋CA↑↑α、β-R激活G蛋白cAMP↑PKA↑靶蛋白磷酸化，相应基因转录加强②AgⅡ、ETPLCPIP2DGPKCIP3Ca2＋↑激活钙调蛋白依赖的蛋白激酶③机械刺激通过TPK途径引起细胞增殖肥大正常向心性肥大意义：（2）心腔增大时，容量更大，虽然舒张末期容积可增加，舒张末期压力不致明显上升，以适应加重的前负荷，在一定程度内不发生V压升高。为适应心脏负荷的增加，心肌及心肌间质在结构、功能、数量及遗传表型方面出现的慢性代偿适应、增生性变化二、心外代偿(一)血容量增加(Increasedbloodvolume)(二)血流重分布(Increaseinredcells)(四)组织细胞利用氧的能力增强SympatheticNSRAASCytokinesGrowthFactorsFreeRadicals……心肌收缩能力增强，心率增快，心输出量回升；阻力血管收缩维持血压，保证重要脏器的灌流。激活RASS这些效应对泵血功能及血流动力学稳态起极为重要的作用（二）肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活Aldosterone’sRoleinHeartFailureTNF-α及IL表达上调，OFR产生增加心脏负荷增大。心肌耗氧增加心律失常细胞因子的损伤作用第三节心力衰竭的发生机制心力衰竭的发病机制一、心肌收缩功能障碍肌动球pr（Actin）：2、兴奋收缩心肌正常舒缩取决于一、心肌收缩性减弱①氧化应激：儿茶酚胺自氧化、促炎性因子引起呼吸爆发、黄嘌呤氧化酶激活、磷脂酶A2活化启动子CASPASE收缩蛋白改变(二)心肌能量代谢障碍能量生成冠脉阻塞休克严重贫血2.心肌能量储存障碍(impairedenergyunstored)3.心肌能量利用障碍(impairedenergyutilization)肌球蛋白ATPase活性降低能量生成肌浆网(三)心肌兴奋—收缩耦联障碍1.肌浆网处理Ca2+功能障碍受磷蛋白(pln)磷酸化↓Ca2+内流途径：①钙通道（电压依赖性、受体操纵性）②钠钙交换体作用：升高胞浆内Ca2+浓度；诱发肌浆网释放Ca2+原因：①肥大心肌β-R密度相对↓NE↓②酸中毒时，H+降低β-R对NE的敏感性↓③高钾血症儿茶酚胺心衰时3.肌钙蛋白与Ca2+结合障碍Ca2+内流(四)心肌肥大的不平衡生