临床营养支持20世纪医学的重要发展深切治疗部ICUIntensiveCareunit一、监护二、治疗ICU治疗技术机械通气技术血液净化技术营养支持技术临床营养支持的发展临床营养支持的发展临床营养支持的发展代谢调理应用药物或生物制剂等以达到改变机体对疾病的反应，抑制机体分解激素的作用，降低净蛋白分解率，保存蛋白质的目的。（1）使用合成激素：如生长素、胰岛素和类固醇激素（2）拮抗分解激素受体阻滞剂：如酚妥拉明、雷尼替丁、纳络酮等；（3）拮抗炎症介质（细胞因子）（4）拮抗细胞代谢（酶）免疫营养补充免疫调节物质：谷氨酰胺（力太-华瑞公司）精氨酸3脂肪酸核糖核酸国际临床营养现状我国临床营养现状临床营养支持(clinicalnutritionalsupport)临床营养支持的原因1、摄取不足：不愿进取、不能进食、胃肠功能紊乱（消化、吸收障碍）。2、消耗增加：应激、内分泌、代谢紊乱，代谢率增高。临床营养支持的目的临床营养支持指引基本原则临床营养支持的时机临床营养支持的实施（第一步骤）临床营养支持的实施（第一步骤）临床营养支持的实施（第一步骤）80年代肠道内营养(EN)新概念的推出肌肉做功活动（如下床、行走、烦躁）热量增加10％－25％。如果允许，应持续管饲喂养直到口服可以满足病人营养摄入量的2/3。80年代肠道粘膜屏障及细菌易位学说提出③腹胀、腹泻、便秘。蛋白含量（g/100ml）严重<60<60<5男:kcal/24h=66+(13,7x体重kg)+(5,0x身高(cm))-(6,8x年龄)20%力能250500急性呼吸窘迫综合征(ARDS)（1）从肠外营养过渡到肠内营养腹部简单手术+10%我国临床营养现状考虑行TPN一周以上应及早补充。铁传递蛋白总铁结合力)-4390年代对EN和PN的认识和手段走向成熟，营养制剂不断发展。建议使用合适的糖:脂比临床营养支持的实施（第三步骤）临床营养支持的实施（第四步骤）4、胰岛素（1）标准全肠外营养液（TPN）：含葡萄糖210g/L；控制液体量的配方为250g/L；肾功能不良者配方为280g/L。（2）估算初始胰岛素用量：a．血糖＞150mg/dl（）时,需10U／250g葡萄糖。b．血糖＞200mg/dl（）时,需20-25U／250g葡萄糖。c．血糖＞250mg/dl（14mmol/L）时,需30-35U／250g葡萄糖（3）按血糖和所用葡萄糖浓度给予。如营养是24小时匀速入，可用恒速泵推注胰岛素（1-4μ/小时），血糖维持在12mmol/L以下为宜，理想为6-9mmol/L。5、其它营养素确定的合理实施途径全肠外营养（TPN）/部分肠外营养？肠外营养（静脉营养）PN途径的选择(1)成分:*“三合一”配方:葡萄糖,脂肪,氨基酸*分别输注：(2)方法:中心静脉营养周围静脉营养（营养液渗透压较低）将葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸、电解质、水溶性维生素、脂溶性维生素、微量元素等按一定顺序加入3升PVC输液袋内，20~24小时均匀滴注。三大静脉营养要素制剂一览表葡萄糖总量(ml)热量(Kcal)25%葡萄糖50050010%葡萄糖500200脂肪总量(ml)热量(Kcal)10%英脱利匹特50055020%力能250500氨基酸总量(ml)氮量(克)8.5%乐凡命11.4%乐凡命例：某患者需能量非蛋白热量为1500kcal/天,热:氮=150:1管饲喂养途径选择管饲输入方式：①分次投给：每天6~8次，每次200ml。②间歇重力滴注：每天4~6次，每次250~500ml，持续12~24小时。③连续输注：每天连续24小时均匀输注。喂养计划：（1）从肠外营养过渡到肠内营养管饲喂养不应该骤然地停掉。如果允许，应持续管饲喂养直到口服可以满足病人营养摄入量的2/3。应该严格记录出入量。确定适当的营养制剂肠内营养制剂的种类血液成分的合理应用营养状态评定营养不良分类动态营养生化评定指标---了解分解代谢状态和营养支持效果（1）氮平衡，净氮（蛋白）利用率（2）白蛋白，转铁蛋白和急性反应相蛋白质的测定（3）免疫功能测定（4）肌酐身高指数（ICr）了解瘦体肌肉组织代谢的理想指标。（3）联合多参数指标营养危险指数（NRI）NRI=1.519×血清白蛋白水平+0.417×（目前体重/平时体重）×100轻度营养不良（）中度营养不良（）重度营养不良（）（4）血糖与血脂的测定血糖水平反应病情和应激状态。1、肠外营养并发症：（1）代谢并发症：高血糖，高渗；（2）导管并发症：感染2、肠内营养并发症（1）机械性并发症：导管位置不当，导管阻塞，损伤