妊娠期血栓性疾病简介妊娠期及产褥期血栓性疾病是平时的2～4倍，产后特别是剖宫产后发病率更高。因此及时的诊断及治疗很重要。血栓栓塞性疾病主要包括下肢深静脉血栓形成（DVT)和肺栓塞(PE)。DVT是最常见的妊娠期血栓性疾病，急性期肺栓塞是近年来孕产妇死亡的主要病因。妊娠期血栓栓塞性疾病的发生有一系列高危因素。没有妊娠合并症的妇女发生血栓栓塞性疾病的高危因素详见表1。除了妊娠本身之外其他可以引起血栓栓塞的高危因素见表2。67血栓形成妊娠期的生理改变妊娠期高凝状态妊娠期静脉回流障碍孕酮的作用遗传缺陷其他高危因素血栓形成1856年提出了著名的Virchow理论：即静脉壁损伤、静脉血流异常和血液成份的改变是血栓性疾病的病理生理基础。静脉壁的损伤当某些疾病如高血压或GDM时，会出现血管痉挛，从而导致血管内皮细胞损伤；或者手术的损伤。血流改变——血流淤滞与涡流血液成份的改变：除了凝血因子ⅩⅢ外，几乎所有凝血因子成份均有不同程度的增加，其中因子Ⅶ、纤维蛋白原和因子Ⅷ增加更为明显，因子Ⅶ水平超过正常参考值的10倍。纤维蛋白原值在妊娠晚期达到4-8g/L，因子Ⅷ水平为正常的100%-130%。因子Ⅻ、Ⅹ、Ⅸ也有增加妊娠期某些抗凝成分活性降低，纤溶性降低妊娠生理改变—妊娠期高凝状态妊娠期血液凝集因子增加，纤维溶解活性降低，孕妇处于高凝状态，易发生血栓形成。妊娠生理改变—妊娠期静脉回流障碍由于增大的子宫压迫髂静脉及下腔静脉，使静脉回流发生障碍，血流淤积，引起血管内皮细胞受损，导致血栓形成。左下肢静脉回流至下腔静脉的途径迂回而延长，因此，左下肢血栓形成较右侧多见。妊娠生理改变—孕酮的作用孕酮可使静脉平滑肌松弛，血流缓慢，下肢静脉发生淤血，增加深静脉血栓形成的可能性。遗传缺陷女性具有血栓性疾病的遗传缺陷，更易发生高凝状况，可反复发生静脉血栓栓塞。这些缺陷包括抗凝血酶Ⅲ、C和S蛋白缺陷、前凝血酶基因变异、甲基化四氢叶酸还原酶变异等，狼疮抗凝物或心磷脂抗体的存在都与C蛋白的激活下降有关。血栓栓塞性疾病的个人史和家族史也可提示血栓症的可能。深静脉血栓的临床表现及诊断孕期经常出现下肢浮肿和不适等症状，深静脉血栓的症状和体征不特异。孕期静脉血栓多开始出现腓肠肌静脉或髂静脉、股静脉，易发生在左下肢。DVT的症状和体征决定于血管阻塞的程度、侧支循环的建立情况及炎症反应的轻重。妊娠期的下肢深静脉血栓主要见于早产、习惯性流产长期卧床保胎或长期卧床治疗孕吐等的患者。双下肢肿胀程度不一，患侧明显肿胀（两侧可相差≥2cm），伴有腓肠肌压痛。小腿和大腿的水肿合并重度的肢体疼痛和后背痛是髂静脉血栓的表现；若怀疑孕妇存在深静脉血栓，推荐行加压超声检查。孕期怀疑深静脉血栓时的诊断肺栓塞的临床表现及诊断研究报道，近40%有深静脉血栓形成的无症状患者伴有肺栓塞。血栓栓子亦可来自盆腔，见于剖宫产术后的患者，少数栓子来自于右心或其他部位。小的栓子可无明显症状，但在小栓子的基础上可逐渐形成大栓子，出现渐进性的呼吸困难;中等大小的栓塞表现为胸部不适、气短、胸痛、咳嗽、呼吸困难等，可伴有心律快、发绀、肺部啰音等;持续气短、或呼吸过快时应该引起注意大的动脉栓塞可出现突然的呼吸困难、烦躁不安、出冷汗、晕厥、休克或急性右心衰症状，甚至突然死亡。肺栓塞的临床症状和体征虽然容易诊断，但是妊娠期及产褥期如下肢浮肿，胸闷，呼吸困难等症状正常生理情况即可出现，故容易造成漏诊误诊。心电图、动脉血气可以支持肺栓塞的诊断。肺栓塞最具临床意义的表现是低氧血症。15%的肺栓塞患者PaO2可能正常。需注意孕晚期卧位PaO2可以比直立位低15mmHg。放射性核素肺显像或通气/灌注扫描（V/Q显像）是孕期肺栓塞的主要筛查和评估措施。肺动脉血管造影为目前诊断PE最准确、可靠的方法。造影显示血管腔内有充盈缺损或肺动脉突然中断，局限性肺叶、肺段血管纹理减少或呈剪枝征象有助于诊断。肺栓塞的诊断妊娠期血栓性疾病的预防及治疗产科相关的预防血栓形成治疗产科相关的预防血栓形成治疗预防性治疗方案：普通肝素：5000u皮下注射，每12小时一次，维持整个妊娠期。普通肝素：早孕期：5000u皮下注射，每12小时一次；中孕期：7500u皮下注射，每12小时一次；晚孕期：10000u皮下注射，每12小时一次。预防性治疗方案：低分子肝素（LMWH）达肝素钠（法安明）：体重<50Kg：2500IU皮下注射,qd；体重50-70Kg：5000IU皮下注射,qd；体重>71Kg：7500IU皮下注射,qd。依诺肝素：40mg皮下注射,qd。有血栓形成倾向但未发生过VTE的妇女有血栓形成倾向但未发生过VTE的妇女剖宫产术后产褥期血栓形成倾向妊