冠状动脉粥样硬化性心脏病115冠状动脉粥样硬化性心脏病(Coronaryheartdiease)一、无症状型冠心病亦称隐匿型冠心二、心绞痛型冠心病三、心肌梗死型冠心病四、缺血性心肌病型冠心病五、猝死型冠心病。急性冠状动脉综合征——由于冠状动脉内粥样斑块破裂、表面破损或出现裂纹，继而出血和血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全性阻塞所致。其临床表现可为不稳定型心绞痛、急性心肌梗死或心源性猝死，约占所有冠心病患者的30%。冠状动脉不论有无病变，都可发生严重痉挛，引起心绞痛、心肌梗死甚至猝死，但有粥样硬化病变的冠状动脉更易发生痉挛。冠状动脉的其他病变，如梅毒(主动脉炎引起冠状动脉口狭窄)、炎症、栓塞、结缔组织病、创伤、先天性畸形等，亦可使血管阻塞而引起心脏病，但它们远较冠状动脉粥样硬化少见。中医范畴图例：冠心病一、流行病学中国人群冠心病特征二、危险因素（一）不可干预的危险因素（二）可干预的危险因素病因心绞痛（anginapectoris）特点：①阵发性的胸压榨性痛（主要位于胸骨后部）②持续数分钟③休息或用硝酸酯制剂后消失诱因：劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性心衰等。疼痛感觉产生的直接因素牵涉性疼痛疼痛感觉产生的直接因素牵涉性疼痛病因与发病机理『发病机制』『病理』A、正常冠脉血流B、粥斑使局部冠脉管腔变窄血供↓图例：正常时与阻塞时的心肌供血三、中医病因病机『临床表现』二、体征『实验室及器械检查』图例：心绞痛发作时ECG冠心病心绞痛发作动态演变动态心电图捕捉到的心肌缺血冠状动脉造影术(CAG)CAG是利用特制的冠状动脉造影导管注入造影剂对冠状动脉的解剖形态进行的放射影像学检查术，属于介入性心脏病学的诊断技术。CAG可达到的目的(1)确定冠脉有无病变(2)病变程度(狭窄程度及狭窄长度)(3)病变范围(单支.多支或弥漫性)(4)有无内科介入治疗征(5)为外科搭桥术提供冠脉病变详细情况(6)冠脉有无畸形及变异(7)病变冠脉侧支循环及交通情况(8)冠脉功能有无异常(药物试验)(9)左心室壁运动及舒缩功能CAG适应征指导治疗性CAG(1)稳定性心绞痛：明确病变特性为介入治疗提供可靠的影像学资料(2)不稳定性心绞痛CAG可确定高危心肌区，为介入性或手术治疗提供依据(3)AMI下列情况时应考虑行CAG(1)清洁备皮(2)造影剂过敏试验(3)检查患者双侧股动脉及足背动脉的搏动情况(4)向患者家属简要说明CAG的全过程说明CAG中的注意事项及可能发生并发症，征得家属同意手术并签字(1)常规消毒铺巾(2)1%利多卡因局麻(3)运用Seldinger法穿刺右股动脉置入动脉血管鞘(6-8F)(4)经鞘侧管注入肝素2000U(5)用左冠造影导管，右冠造影导管，猪尾导管分别从动脉鞘插入行左、右及左室造影[诊断与鉴别诊断]分型1、劳累型心绞痛2、自发性心绞痛（二）心绞痛的严重程度的分级二鉴别诊断[治疗]原则：改善冠脉供血减轻心肌耗氧，防治各种危险因素。硝酸酯制剂的作用：代表药物：三、缓解期治疗（一）硝酸酯制剂（二）β受体阻滞剂（三）钙通道阻滞剂（CCB)治疗稳定劳累型心绞痛药物的选择（四）抗血小板药物（五）调脂药物（六）心肌能量代谢类药物五介入治经皮腔内冠状动成形术（PTCA）。（冠脉内旋切、冠脉内支架安装术）图例：PTCA术前后病变区冠脉血流冠脉痉挛冠状动脉内血栓Aorto-OstialLesions:CalcifiedRCA图1图2Aorto-OstialLesions:CalcifiedRCAAorto-OstialLesions:SVGtoLADBranch-OstialLesions:OriginLAD六、手术治疗主要是施行主动脉冠状动旁路移植手术。手术适应于：1、左冠状动主干病变严重多支病变。2、稳定型心绞痛对内科治疗反应不佳3、恶化型心绞痛4、变异型心绞痛，冠状动脉有固定狭窄者5、急性冠脉功能不全6、梗塞后心绞痛注意：病人冠状动脉狭窄程度在管腔阻塞70%以上；狭窄段的远段管腔要畅通和心功能要好。三、中医辩证论治方药：当归四逆汤２、气滞心胸症侯：心胸满闷，隐痛阵发、痛无定处、时欲太息、遇情志不遂时诱发、或兼有脘胀闷、得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦。证侯病机：情志不遂，气肝郁结，气滞胸中。治法：疏肝理气，和血舒脉方药：柴胡疏肝散方以柴胡、枳壳相配可升降气机；白芍与甘草同用可缓急止痛；香附、陈皮以增强理气解郁之功；川芎活血调畅气机。全方共奏舒理气机，和血舒脉之功效。３、痰浊闭阻症侯：胸闷重而心痛轻微，肥胖体沉，痰多气短，遇阴雨天而易发作或加重，伴倦怠乏力，纳呆便溏，口粘，恶心，呕吐痰涎，苔白腻或白滑，脉滑。