国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介长期以来急性脑卒中一直是临床试验研究的热点，刚刚过去的2007年，国际上关于脑卒中急性期治疗的一系列大型临床试验研究已经发表，公布的结果让人亦忧亦喜忧：SAINT-II（急性缺血性脑卒中NXY治疗试验）、DIAS-II（去氨普酶治疗急性缺血性卒中试验）、FAST（重组人活性凝血因子VII治疗急性出血性脑卒中试验）试验结果均出人意料、令人失望喜：欧洲治疗急性期大脑中动脉区大面积脑梗塞的三项去骨瓣减压术试验的系统性评价，显示能够显著降低死亡率，并且未明显增加病人的依赖性关于这些研究的整理分析工作仍在进行之中，现将部分试验的背景及相关结果简要评述介绍如下：一．新型神经保护剂NXY-059:SAINT-II试验（急性缺血性脑卒中NXY治疗试验II）在动物实验中急性缺血性脑卒中NXY治疗试验ISAINT-II试验SAINT-II的亚组实验SAINT试验（尽管SAINT-II结果令人失望，但试验本身是严谨的）得出：即使经过精心设计的大规模试验也会受到一些偶然性因素的影响，最初的阳性结果仍然需要第二次充分有力的研究再次证实之，否则也难以成立。二．溶栓治疗相关临床试验：DIAS-II去氨普酶治疗急性缺血性卒中试验ThrombolyticTherapy(1H)在过去十年中，溶栓治疗过于僵化和狭窄的3小时时间窗是限制其广泛应用的最关键性的因素。2006年两个扩宽时间窗溶栓治疗的大型观察研究已经报道9/13/2024DEFUSE试验招募了一些病人在发作后3-6小时内接受rtPA溶栓治疗，治疗前后分别行MRI检查DIAS试验正因为如此，2007年春在欧洲卒中大会上发表的DIAS-II的III期临床试验结果倍受期待迄今，对这个阴性的结果还无法很好地得到解释从这个失败的试验中可以得到一个教训经动脉内溶栓给药从理论上而言似乎是优于静脉内给药，原因包括药物的局部扩散更快且全身反应更小。此项前瞻性随机对照试验的114名患者都是在发病6小时以内，MCA确定为M1或者M2段的血管闭塞，给予动脉内尿激酶或者内科治疗。但这项研究早在日本允许静脉内tPA用于临床时就已经停止了试验。三．超急性期脑出血的止血疗法：FAST试验众所周知颅内脑出血（ICH）是一种最致命，最难治的卒中形式。FAST是一项旨在明确针对ICH急性期血肿扩大中rFVIIa所起作用的III期临床试验。之前完成的IIB期阶段的试验已证实FSAT试验在严格相同的条件下重复进行了一次，包括排除与纳入的标准，时间窗（4h以内），临床评估尺度（九十天后的死亡和mRS评5到6分的重度残疾的发生率）。剂量是20和80ug/kg。IIb期和III期试验的矛盾乍看似乎很难以解释，但仔细观察就会发现其中端倪。最大的差异就是FAST试验中268个对照病例比IIB期试验的96名对照病例在三个月时恢复得更好。有个事实支持这一观点：FSAT有潜在而重要的随机化不平衡，尤其与基线上的脑室内出血的存在有关（对照组29%，80ug/kg剂量组41%）。另一个重要的误差来源是迟发性的并发症，比如院内感染，肾衰，心率失常。这两个不同阶段试验都显示，在ICH发作后第三和第四个小时之间，几乎少有活动性出血发生。但或许从FAST试验得到的最重要的信息就是：若要有效地改善结果，必须对活动性出血患者进行有针对性的止血治疗，将从发作到救治的时间缩短到2.5小时或更少，rFⅦ止血的作用也许只影响比较适合的年轻人群组，这里似乎还有一系列不确定的因素，人们仍等待着全面的调查结果报告的发表，由此可以充分考虑到所有可能的混杂因素之影响。虽然如此，还不能就完全否定整个FAST三期临床试验的意义，有人提出深入的科学化研究仍需进行，尤其对于特定的脑出血亚组目标人群rFVIIa仍可能将生物学效应转化为临床益处，但相关深入研究何去何从仍具不确定性。国际STICH外科治疗和FAST控制早期血肿扩大两项大型脑出血治疗试验研究的阴性结果基于CT血管造影术后的“斑点征”的比较来选择具有活动性出血病人是目前正在评估的另一种有前景的途径。FAST试验得出令人沮丧的结果，又迫使人们去关注脑出血干预的其它领域的工作。另外，为了证明严重的预后与脑室内出血有关，CLEAR试验正在试用局部溶栓(rtPA)来帮助血凝块溶解以便于引流。四．去骨瓣减压术：DESTINY，DECIMAL，HAMLET试验与恶性大脑中动脉区域大梗死相关的脑水肿被普遍认为是入住重症监护室的指征，并且这类病人具有高死亡率。尽管从非随机试验得到了去骨瓣减压能提高生存率的证据，但其生存质量的问题却不容忽视，这使得该术式成为卒中治疗中最具争议的方法之一。2007年春，Vahedi等人报告了三项欧洲去骨瓣减