糖皮质激素性骨质疏松症及其治疗-（完整版）实用资料(可以直接使用，可编辑完整版实用资料，欢迎下载）作者单位:200433上海市第二军医大学附属长海医院风湿免疫科糖皮质激素性骨质疏松症及其治疗赵东宝【关键词】骨质疏松;骨质疏松,绝经后【中图分类号】R681.4【文献标识码】A【文章编号】1007-9572(200722-1855-03糖皮质激素(glucocorticoid,GC广泛用于风湿病、呼吸性疾病、肾脏病和移植领域等的治疗,长期口服GC可导致糖皮质激素性骨质疏松症(glucocorticoid-inducedosteoporosis,GIOP,发生率为30%~50%,骨折风险是正常人的2倍。据英国报道,口服GC者约占该国成人的1.0%,在70~79岁的老人中增加到2.4%,即该国约有35万人存在GIOP的风险,但医生和患者均未对此给予足够的重视。一项调查显示,仅5.0%采用激素替代(HRT和1.8%采用二膦酸盐来预防和治疗[1]。目前,GIOP仅次于绝经后骨质疏松症和老年性骨质疏松症,占第3位,是最常见的继发性骨质疏松,其预防和治疗已引起广泛的关注。近5年,美国风湿病学会(ACR,2001年,英国皇家医师学会(伦敦,2003年,美国退伍军人医学部(VAMC,2003年以及荷兰风湿病学会(荷兰,2002年均发表了各自的GIOP指南[2],本文从循证医学角度就有关GIOP的临床特征、预防和治疗以及4种临床指南的异同做一综述,供各科医生在选择治疗时参考。1临床特征GIOP的临床特征为:(1骨质丢失程度与GC剂量、疗程和使用方法有关[3],但对个体来说,根据GC剂量和疗程很难预测是否患骨质疏松及其程度。临床上最常用的GC为泼尼松,就发生GIOP来说,泼尼松剂量<2.5mg/d为小剂量,2.5~7.5mg/d为中等剂量,>7.5mg/d为大剂量。多数研究把泼尼松7.5mg/d作为引起GIOP的阈值,但未达成共识,认为无最小安全剂量;疗程<3个月为短期,3~6个月为中期,>6个月为长期;GIOP最易发生在长期大剂量口服人群,第1年骨丢失率高达4%~8%(绝经后妇女为1%~2%,在移植领域达30%,但隔日疗法或冲击疗法并不能阻止骨丢失。虽然有一些研究表明长期吸入大剂量GC(倍氯米松≥800ug/d可导致骨密度(BMD下降,但总体来说,吸入GC对BMD的影响不大。(2口服GC所致BMD下降多迅速发生在治疗初始的6~12个月,并随治疗的停止而减少,腰椎和髋部BMD下降与GC累积剂量呈显著正相关,与每日剂量无相关性[4]。(3GC对松质骨和皮质骨(以前者为重均有影响,可显著增加椎体和髋部骨折,尽管大剂量时骨折风险最大,但即使每日使用泼尼松剂量<7.5mg也可增加骨折的风险[5],在GC治疗的前3~6个月即可迅速发生,常见骨折部位有:椎体、髋部、骨盆、前臂和肋骨。(4与绝经后骨质疏松症比较,GIOP发生骨折的BMD阈值明显提高,即T积分在-1.0~-1.5,而非<-2.5,说明服用GC是独立于BMD之外的引起骨折的另一重要危险因素,也提示GC除降低BMD外,可影响骨的微结构,使骨强度下降[6]。(5许多因素参与了GC所致的骨丢失,如原发病、营养不良、维生素D缺乏、性腺功能低下和低体重。2预防与治疗尽管目前只有GC持续3个月以上的证据,也确实存在短期应用GC而停用后骨丢失可逆转的报道。但由于骨丢失和骨折的几率在服用GC后迅速增加,因此理想的干预措施应在服用GC后即开始施行。预防(一级预防的目的就是在GC开始后(不少于3个月的GC治疗防止骨量的快速丢失,并期望降低骨折风险。治疗(二级预防是指已经服用GC很长一段时间,且出现骨量低下,伴或不伴骨折时所采取的措施,对预防和治疗GIOP来说,“从来没有太早,也没有太晚”。预防和治疗所采用的干预措施没有本质的不同(见表1,区别两者的意义在于做出何时开始治疗的决定。导致GIOP的药物大多来源于绝经后骨质疏松症,但没有大量的临床试验数据支持,且未把骨折作为主要研究终点,多数仅可提高腰椎和髋部的BMD。仅羟乙膦酸钠、阿仑膦酸钠和利塞膦酸钠在上市后和安全性研究中证实可减少腰椎骨折的风险,以上3种药物是FDA批准的惟一用于预防和治疗GIOP的药物。各类干预措施的效能见表2。2002年Amin[7]对45个随机临床试验采用Meta分析,比较预防和治疗GIOP药物的疗效,结果显示二膦酸盐是最有效的药物,与维生素D联用有协同作用,降钙素和维生素D较不治疗或单用钙剂有效,但效果差于二膦酸盐(见表3。34种指南的异同所有指南均认识到短期GC治疗(3个月即可增加骨折的风险,但对骨安全的最低GC剂量未达成共识,英国的指南没有提到泼尼松的最小剂量,而ACR和VAMC规定泼尼松最小剂