糖皮质激素在治疗重型肝炎中的应用及评价（完整版）资料(可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）糖皮质激素在治疗重型肝炎中的应用及评价张绪清聂青和作者单位:450038重庆市第三军医大学西南医院全军感染病研究所(张绪清);710038西安市第四军医大学唐都医院全军感染病诊治中心(聂青和)重型肝炎的病死率极高,救治相当困难,内科多采用综合支持治疗。糖皮质激素是治疗重型肝炎的方法之一,但糖皮质激素疗法目前在国内外尚存有争议。一、糖皮质激素治疗重型肝炎的机制重型肝炎的发病机制分原发性免疫病理损伤和继发性肝内微循环障碍。前者主要系LFA21阳性细胞毒性T细胞攻击表达有HBcAg、HLA21和ICAM21三种蛋白的肝细胞,导致大量肝细胞凋亡和溶解(第一次打击);后者主要是肠源性内毒素激活肝内外单核2吞噬细胞,释放大量炎性介质(肿瘤坏死因子α,TNFα等),引起肝窦内皮细胞损伤、血栓形成、肝内微循环障碍和大量肝细胞缺血缺氧性坏死(第二次打击)。第一次打击和第二次打击叠加,造成大块或亚大块肝坏死[1]。乙型肝炎病毒(HBV)是激发强烈免疫反应的启动因素。糖皮质激素治疗重型肝炎的可能机制是:①糖皮质激素是一种广谱免疫抑制剂,可通过抑制细胞毒性T细胞等淋巴细胞的功能而阻止或延缓过强细胞免疫所致的原发性肝损伤;②糖皮质激素能抑制肝细胞膜表达ICAM21,从而阻止细胞毒性T细胞等淋巴细胞对HBV感染肝细胞的攻击破坏,是其治疗重型肝炎的另一理论基础[2];③糖皮质激素能抑制肝内外单核2吞噬细胞释放TNFα、白细胞介素21等多种炎症介质,从而阻止或延缓继发性肝内微循环障碍的发生;④糖皮质激素具有很强的稳定肝细胞膜的功能,因此有学者认为短期试用糖皮质激素可直接阻止肝细胞进一步崩解坏死,阻抑肝功能的快速进行性恶化,为肝细胞再生和其它治疗药物发挥效应赢得宝贵时间。二、糖皮质激素治疗重型肝炎的方法与疗效评价(一)适应症的选择1.急性重型肝炎过强的免疫反应在急性重型肝炎的发生发展中起着十分重要的作用,因此应用糖皮质激素治疗急性重型肝炎就成为一种自然的思路。只要没有合并消化道出血、细菌感染或真菌感染及其它糖皮质激素使用禁忌证,所有急性重型肝炎早中期患者均可考虑应用糖皮质激素治疗。2.亚急性、慢性重型肝炎鉴于亚急性、慢性重型肝炎的发病机制极为复杂,并不完全与过强的免疫反应有关,以及众所周知的副作用,糖皮质激素的使用指征必须严格掌握,反对不分具体情况,常规给予糖皮质激素治疗的做法。我们认为,若病程早期病情发展较缓和,不用该药;若病情发展迅猛,为了抑制强烈的免疫反应和炎症反应,制止其向中晚期转化,可以慎选此疗法。应用糖皮质激素治疗的具体指征如下:①恶心、呕吐等消化道症状较为严重,血清总胆红素上升较快;②没有明显腹水;③没有消化道出血、颅内出血及其它器官出血者;④没有合并细菌感染或真菌感染者;⑤无消化性溃疡病史者;⑥无肝肾综合征、脑疝等致死性并发症者;⑦无糖尿病合并症者;⑧B超、CT等影像学检查未提示明显肝硬化者;⑨无其它糖皮质激素使用禁忌证。另外,对于经济困难无力承担人工肝支持、肝移植等昂贵治疗的早中期患者,糖皮质激素治疗是一种较为经济的选择,且可能挽救患者的生命。(二)治疗方法糖皮质激素治疗重型肝炎重点强调早期应用,一旦适应证具备应尽可能及早使用。我们多采用糖皮质激素中剂量显效后逐渐减量的长程疗法。具体使用方法如下:1.强的松或强的松龙主要适用于神志清醒者,40～60mg,每日早晨一次顿服,待患者消化道症状明显减轻、血清总胆红素下降50%左右时才逐渐减量,开始每10～14天减少10mg,从20mg开始一般每10～14天减少5mg,从10mg开始一般每10～14天减少2.5mg,减至2.5mg后维持一段时间,总疗程一般约为4～6个月。C.DOQUERYzgjk.qprD.CREATEQUERYzgjk.qpr2.氢化可的松琥珀酸钠150～300mg加入葡萄糖注射液100～200ml中,每日1～2次静脉滴注,待患者消化道症状明显减轻、血清总胆红素下降50%左右时逐渐减量,一般7～10天减量,总疗程一般约为1～2个月。22、既可应用于局域网又可应用于广域网的以太网技术是3.地塞米松10～20mg,静脉推注或静脉滴注,或者与前列腺素E1100～200μg一起加入葡萄糖注射液250ml中静脉滴注,待患者消化道症状明显减轻、血清总胆红素下降50%左右时改换成强的松口服并逐渐减量。前列腺素E1是重型肝炎综合治疗中的一个重要药物,对重型肝炎具有较好的治疗作用。国内外研究表明,前列腺素E1可通过蛋白激酶系统解除核内组蛋白对DNA合成的阻遏,促进肝细胞再生。此外,前列腺素E1还可提高肝细胞内cAMP水平以抑制磷酸脂酶对肝细胞的破坏;抑制内毒素诱导单