冠心病心律失常治疗心血管今后20年面临的问题和挑战冠心病与心律失常的关系冠心病与心律失常的关系心肌梗死后，复杂性室性早搏与猝死的关系冠心病患者的心律失常类型（按病因分）冠心病室性心律失常发生机理危险因素（高血压、年龄、高脂血症、糖尿病、吸烟）1.心梗急性期室律失常电生理机制2.再灌注心律失常3.陈旧心梗VT机制冠心病心律失常治疗原则冠状动脉血运重建（旁路手术）可减少猝死的发生率降低心梗后病人猝死危险心梗后与心脏猝死相关的危险因素一冠心病室性心律失常的治疗1.现在如何认识AMI中室性早搏室早2.室速治疗非持续性室速多形性室速持续性单形性室速加速性室性自主心律(慢室速)室速治疗室性心动过速药物HR150次/分左右，血液动力学稳定利多卡因负荷量1.0~1.5mg/kg5-10min维持量1~4mg/min普鲁卡因胺负荷量12~17mg/kg20-30min维持量1~4mg/min胺碘酮负荷量150mg维持量1.0mg/min6h维持量0.5mg/min室性心动过速胺碘酮用法和用量VT处理程序3.室颤防治——利多卡因室颤预防室颤治疗心室颤动治疗室性心律失常治疗指南–ACC/AHA/ESC2006室性心律失常治疗指南–ACC/AHA/ESC2006STEMI治疗指南–ACC/AHA2004胺碘酮在心梗合并心律失常中的应用进展陈旧心梗用药选择抗室性心律失常药物评价(3)Propafenone①IC类，室内阻滞、负性肌力作用强，非选择性β受体阻滞作用②美国FDA批准口服用于无器质性心脏病的室性、室上性心律不齐，静脉剂未批准应用③静注1～2mg/kg，10mg/min，一般不静脉维持④副作用心动过缓、低血压、胃肠道症状(4)胺碘酮①推荐指征(胺碘酮应用指南)ⅰ.危及生命复发性室律不齐VF和血流动力学不稳定VT用于器质性心脏病、MI后，尤其左心功能不全、室内传导阻滞者ⅱ.非持续性室速，伴左心功能不全ⅲ.AF维持窦律治疗，也用于控制室率二.房性心律失常治疗三.窦性心律失常治疗病窦综合征四.传导阻滞房室传导阻滞下壁心肌梗塞前壁心肌梗塞五.加速性交界性心律心律失常的治疗心律失常介入治疗1.起搏治疗2.电复律体外电复律2）埋藏式自动转复除颤器（ICD）对于有持续症状的持续性室速或室颤引起血流动力学恶化的患者，ICD在优于胺碘酮等抗心律失常药物。ICD的指征包括：A.非一过性或可逆性原因引起的室颤或室速致心脏骤停B.自发的持续性室速埋藏式自动转复除颤器（ICD）ICD--适应证(2008)3.室速消融治疗SCD一级预防的临床试验SCD二级预防的临床试验总结药物治疗对死亡率的影响CAST试验CardiacArrhythmiaSuppressionTrial结论Coplen等奎尼丁Af复律后一年维持窦律比例25%,死亡风险利多卡因减少AMI后致命性VT/Vf,但死亡率Circulation199082:1106研究发现:抗心律失常药的促心律失常作用(proarrhythmia)I类导致QT延长,造成复极不均一，形成折返。IC类明显减慢心肌内传导,延长不应期.负性变力作用,尤其IC类,使心衰恶化.交感神经张力,加重心肌缺血..BASIS、GESICA、EMIAT、CHFSTAT研究AMAT-胺碘酮研究荟萃分析胺碘酮的药理作用SWORD试验结果：d-索他洛尔增加死亡率，提前终止试验药物治疗：结论长期药物治疗的目的和问题冠心病患者植入ICD后的抗心律失常药物治疗心律失常急症处理原则冠心病患者房颤的治疗心房颤动的治疗策略室率控制维持窦律的方法目前常用转复房颤的药物中国部分地区9297例房颤住院病例调查总结