第一节概述二、急性疼痛的生理影响1.对呼吸功能的影响上腹部和胸科手术：肺部感染呼吸功能2.对循环系统的影响疼痛应激HR、BP心肌缺血3.疼痛垂体-肾上腺和儿茶酚胺系统胰高糖素胰岛素4.疼痛和创伤三、急性疼痛治疗的意义急性疼痛的治疗不仅减少患者的痛苦，还可纠正术后高代谢和内分泌异常状况，减少并发症，有利于脏器功能恢复，从而促进机体恢复。四、急性疼痛诊治流程（一）确定急性疼痛的类型躯体痛？内脏痛？神经病理性疼痛？1.躯体痛：包括体表痛和深部痛体表痛：来自皮肤、皮下组织及粘膜的疼痛特点：尖锐的刺痛感、烧灼样、跳动性和/或刀割般的剧痛，定位清楚深部痛：来自肌肉、肌腱、关节和骨骼的疼痛2.内脏痛特点：缓慢、持续、定位不清楚和对刺激的分辨能力差；钝痛、压痛或绞痛，可伴有牵涉痛3.神经病理性疼痛(neuropathicpain)国际疼痛研究学会(IASP)的定义是:原发于或原发病灶引发的或神经系统功能障碍引起的疼痛。（是外周或中枢神经系统病变或损伤引起的疼痛。）常见的有糖尿病型神经痛、三叉神经痛、带状疱疹后神经痛、脊髓损伤后神经痛以及各种损伤、炎症或手术后遗留的神经痛。疼痛特点：辐射状痛或烧灼样痛、麻刺感、撕裂性疼痛、电击样痛，伴有感觉异常对阿片类药物治疗效果不佳。（二）急性疼痛治疗程序五、急性疼痛治疗的原则1.重视对患者的教育和心理指导2.加强随访和评估3.疼痛治疗宜尽早进行，彻底镇痛4.提倡平衡镇痛和多模式镇痛互补平衡镇痛或多模式镇痛就是联合应用不同作用机制的镇痛药物,或不同的镇痛方法,通过多种机制产生镇痛作用,以获得更好的镇痛效果,同时使并发症或副作用降至最低。阿片类CNS疼痛信号作用区域或神经阻滞阻断伤害性刺激传导NSAIDs抑制神经末梢疼痛信号触发5.个体化镇痛6.了解疼痛治疗的目标7.注意区分疼痛的性质：躯体痛、内脏痛、神经病理性疼痛8.规范化疼痛治疗：规范的记录、团队工作。六、急性疼痛常用的治疗方法（一）常用药物及使用方法1.扑热息痛可用于轻、中度疼痛，或与阿片类药物协同应用于中、重度疼痛;与阿片类药物和非甾类消炎药的不良反应不相重叠;与其他止痛药起相加或协同止痛作用;主要不良反应为偶发的肝肾损害;推荐剂量为口服或直肠给药10～15mg/kg，q4h，或成人每天量不超过4g，平衡镇痛时不超过2g。2.非甾体类消炎药：通过抑制环氧化酶减少前列腺素等炎症介质的生成而起到镇痛作用。(1)口服(单用)对轻中度疼痛有效。肾脏疾病患者相对禁忌，有产生凝血功能障碍的危险。(2)口服(辅助阿片类)增强镇痛效果，减少阿片。(3)用量胃肠外用药治疗中、重度疼痛有效。可用于有阿片禁忌证的患者或减少阿片用量和有不良反应的患者。多作为联合镇痛方案的组成部分使用。(4)直肠疗效与口服相似，但生物利用度不一，以吲哚美辛(消炎痛)最为常用。3.曲马多曲马多镇痛作用强，是急慢性疼痛常用的药物(1)曲马多对μ阿片类受体的亲和力为吗啡的1/6000，对胺类受体(α2肾上腺素能受体和5-HT)也有作用，两种机制协同产生强镇痛作用，用于中度至重度疼痛。(2)在治疗剂量下，曲马多几无呼吸及心血管副作用，无平滑肌副作用，无成瘾性，便秘、嗜睡和镇静作用也低于强阿片类。(3)主要的副作用是恶心、呕吐，头晕和头痛。剂量过大可产生惊厥和5-HT综合征。(4)曲马多可口服，直肠，静脉或肌肉给药。口服用药原则是小量开始，逐渐加量。通常开始剂量为50mg/次，如无副作用2-3天后增至100mg/次，最大剂量400mg(口服)。静脉注射为防止恶心呕吐副作用，负荷量2-3mg/kg，常在手术结束前半小时给予，维持剂量不超过400-600mg/d。4.强阿片类：主要有吗啡、芬太尼、哌替啶(1)口服：合适剂量下疗效与胃肠外用药相当。(2)肌注：曾被视为标准的胃肠外给药途径，但注射会引起疼痛，而且药物的吸收并不可靠。因此应尽可能避免此种给药方式。(3)静脉：大型手术后的胃肠外给药，可分次滴定或持续滴注。剂量不当可引起明显呼吸抑制。(4)静脉PCA：可以获得良好稳定镇痛效果。（5）硬膜外腔或蛛网膜下腔注射：可获得良好的镇痛效果，但也有呼吸抑制的危险，有时可延迟发生，因此需要严密监测。5、NMDA受体拮抗剂氯胺酮（ketamine）美沙芬（dextromethorphan）可用于治疗对阿片类不敏感的神经病理性疼痛和癌痛。6、局部麻醉药：布比卡因、罗哌卡因区域阻滞切口浸润硬膜外阻滞(PCA给药)主要用于术后镇痛七、病人自控镇痛（patientcontrolledanalgesia）(PCA)传统急性疼痛镇痛方法病人疼痛难忍定义：PCA是在病