院前指数法(PHI)具体评分表实用文档(实用文档，可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）指标0135得分收缩压（mmhg)≥100≥85，＜100≥75，＜85＜75脉搏（次/分）51~119-＞120＜50呼吸（次/分）14~28—＞30,（费力或表浅)＜10神志正常-模糊或烦躁不可理解的言语附加伤部及伤型有无胸或腹部穿透伤,无0分，有4分合计PHI具体评分表注：评分0~3分为轻伤员；评分4～5分为重伤员；评分6分以上为危重伤员。病历书写考核评分表科室姓名总得分考核内容评分标准应得分扣分实际得分备注（扣分依据)一、主诉主要症状及或生病时间有错误扣1分主要症状及或生病时间有遗漏扣2分主诉叙述不符合要求扣2分（如主诉用诊断用语,主诉过于繁琐）5二、现病史起病情况及患病时间叙述不清，未说明有无诱因与可能的病因扣1-2分发病经过顺序不清，条理性差或有遗漏扣1-2分主要症状特点未加描述或描述不清扣1-3分伴随症状不清扣1—2分有关鉴别的症状或重要的阴性症状不清扣1-3分诊疗经过叙述不全面扣1—3分一般状况未叙述扣1-2分现病史与主诉内容不一致扣1-3分20三、其它病史项目有遗漏者扣1—3分有关阴性病史未提及扣1分顺序错误扣1分5四、体检项目有遗漏扣1-2分重要阳性、阴性体征遗漏各扣1—2分顺序错误扣1分结果错误扣1-3分重要体征特点描述不全或不确切扣1-2分10五、辅助检查血尿便常规、重要化验、X线、心电图、B超等相关检查遗漏或表达不正确每项扣0.5—1分5六、病历摘要入院主要症状（原因）与时间：一般情况：重要的既往史：阳性体征及主要辅助检查遗漏1项扣1分,叙述过繁、过简、语句不通顺扣1-2分5七、诊断主要诊断及主要并发症有错误或有遗漏、不规范（如甲亢、风心病等)扣2-5分次要诊断遗漏或有错误、不规范扣1-3分诊断主要顺序错误扣1—2分10八、诊断分析诊断依据不足扣2-5分未做必要的鉴别诊断及或缺少鉴别的依据或方法扣2-5分仅罗列书本内容缺少对本病例实际情况的具体分析与联系扣2-5分13九、诊疗计划有错误、有遗漏分别扣1—2分有无实际内容空间笼统的描述扣1分针对性差扣1—2分7十、病程记录病程记录不及时，入院后3天无病程记录,长期住院病人超过一周无病程记录扣1-2分病程记录不能反映上级医师查房的意见（三级查房）扣1—2分病程不能反映病情变化、无病情分析、对重要化验及其它辅助检查结果无分析评价、未记录病情变化后治疗措施变更的理由扣1—3分危重症病例无抢救记录或记录不及时、不准确扣1—2分长期住院病人无阶段小结扣2分10十一、出院录整体性不够，有漏项（共5项指标）一般项目扣0.5—1分入院诊断扣0。5—1分出院诊断扣1分无诊治经过或诊治经过过简扣1—2分出院医嘱扣1分5十二、其它无交接班记录或书写不正规扣0。5-1分实习医生书写病历上级医师无签名扣0。5分会诊记录单及各科记录检查单填写有缺项的（如姓名、病历号、日期、诊断签名等）扣0.5—1分各项化验单粘贴不整齐、标记不清楚(异常用红笔标记扣0。5—1分）合计100主考医师签字:考核日期：年月日项目名称标准及检查内容标准分值（100分）评分医生办公室、护士站(20分)1。11.1。1办公室护士站电脑打印机等定置摆放并保持整洁，各类病历书写表单分门别类定位摆放，并加以标识，过期破旧的要及时清理51.1。2办公室护士站门窗、桌面、地面、墙壁，完好、清洁，墙面不得随意悬挂/张贴，桌面玻璃下不得夹压文件,应塑封收纳51。1.3办公室护士站桌面上只放当时工作所需的物品;抽屉内的物品分类整理,合理摆放、干净整洁，资料原则上不允许超出抽屉的2/3高度。(物品摆放保持最低限度）办公桌下不要放置任何物品。51。1.4办公室清洁用具应定位有序摆放，抹布放置要统一管理，不允许放在水池上或窗台上等位置，垃圾筐内套垃圾袋，定期清洁，易腐烂垃圾及时清理21.1.5护士站可移动设备,体重秤,资料柜等应设地标线，用后及时归位11。1.6可少量摆放绿植，要有托水盘,养护良好，叶片无尘。窗台上只允许摆放符合定置要求的盆花，其他物品不允许放在窗台上，窗台外禁放花盆及其他物品11.1。7人员离开办公区域，椅子必须放回办公桌的空挡处1医护人员值班室（15分)1.21。2。1更衣柜表面应保持清洁，做到无灰尘和污渍，右上角应统一注明柜子所有人.所有个人物品应归入更衣柜内，物品按固定位置整齐有序摆放31。2。2工作服衣帽架或挂钩仅用于挂工作服，外观干净整洁。最好衣架附有姓名或编号标识，便于工作服固定放置，要换洗的工作服及时清洗或放置在专用的箱子内，固定放置31。2。3床铺整洁，床单随时整理保持平整,被子叠好放于床尾,枕头放