COPD与机械通气2COPD合并呼吸衰竭的病理生理基础肺实质组织(呼吸性细支气管、肺泡、肺毛细血管)广泛破坏，弹性回缩力下降，使呼出气流的驱动压降低，造成呼气气流缓慢在呼气时间内肺内气体呼出不完全，形成动态肺过度充气(DynamicPulmonaryHyperinflation，DPH)5COPD合并呼吸衰竭的病理生理基础COPD合并呼吸衰竭的病理生理基础89COPD机械通气的作用机械通气的原则12NIPPV还是IPPV？NIPPV应用指征对于出现轻中度呼吸性酸中毒(7.25<pH<7.35)及明显呼吸困难的AECOPD患者，推荐应用NIPPV。[推荐级别：A级]对于病情较轻（动脉血pH>7.35，PaCO2>45mmHg)的AECOPD患者宜早期应用NIPPV。[推荐级别：C级]对于严重呼吸性酸中毒（pH<7.25)的AECOPD患者，在严密观察的前提下可短时间（1-2h)试用无创。[推荐级别：C级]对于有严重意识障碍的AECOPD患者不宜行NIPPV。[推荐级别：D级]1617NIPPV常用的通气参数设置应用NIPPV的注意事项在无创治疗中（EPAP≥5cmH2O），病情进行性加重，2h连续2次（间隔30min以上）动脉血气氧合指数≤100mmHg，并符合以下之一即达插管指征：严重呼吸困难，伴有强烈躁动、胸腹矛盾呼吸出现严重上消化道出血，伴有呕吐或误吸风险气道分泌物增多，排痰困难意识障碍，昏睡，昏迷或谵妄血流动力学不稳定：对输入液体和血管活性药物无明显反应pH≤7.30，且CO2进行性升高NIPPV并发症引起呼吸衰竭的原发病得以控制；血气PaO2>60mmHg,PaO2/FiO2>150，PH>=7.35，PCO2降至基础水平；血流动力学稳定；HR<=120次/分；呼吸频率≤25~30次/min，病人自觉呼吸困难缓解进行间断脱机病人主观呼吸困难不能坚持临床上呼吸肌肉疲劳的表现，呼吸频率持续大于35次/min氧合不能维持，SPO2持续低于90%HR、SBP增加量>20%持续5分钟以上血气PH<=7.30；CO2增加量>10mmHg；PaO2<60mmHg脱机观察达48h左右时可考虑撤离呼吸机AECOPD困难脱机：常见于长期使用家用呼吸机患者；心功能较差患者；心理依赖患者；夜间睡眠较差患者25262728自主性模式：（最用PSV模式）适用于自主呼吸能力较强的患者；病情相对稳定；撤离呼吸机前过渡，困难脱机患者的脱机训练SIMV模式：同步间歇指令通气定义：两次机控通气间允许自主呼吸的存在，机控通气与自主呼吸同步进行，不相叠加。特点：保证最低通气；保留一定自主呼吸，可通过改变f，来改变支持力度缺点：需要病人同时适应机控呼吸和自主呼吸，人机配合要求高31固此类病人初始通气时，不易较高的压力去追求较大的潮气量，10～15cmH2O为宜，RR可稍快；随着患者呼吸困难稍缓解，过度充气的减轻而逐渐改为深慢呼吸若降PaCO2的速度过快，导致碱中毒在呼吸性酸中毒明显代偿或合并碱中毒的患者，应逐渐增加通气量，使PaCO2逐渐下降，pH维持在正常或略高于正常的水平，动脉血pH值较PaCO2的绝对水平对于通气量的调节更重要333435消除PEEPi的方法373839力学监测PEEPi有创通气常见并发症人机对抗：除与患者本身的病情变化、呼吸机及人工气道的故障有关外，常见于通气模式和参数设置的不当，包括PEEP、潮气量、峰流速和流速波形等人机不协调会进一步加重DPH，进而出现低血压、休克等严重的并发症出现人机不协调后，应在保证患者基本通气和氧合的条件下积极查找原因并加以处理4445SBT失败标准：RR>35次/分持续时间大于5分钟；临床上呼吸肌疲劳的表现：A.明显的辅助呼吸肌运动，B.胸腹矛盾呼吸，C.三凹症,大汗淋漓；烦躁不安；患者精神状态改变：意识变差。HR>130次/分或者增加量>20%持续时间大于5分钟；HR<50次/分SBP>180mmHg,或者<90mmHg，或增加量>20%，且持续时间大于5分钟;SPO2<90%持续时间大于5分钟；PH<=7.30；CO2增加量>10mmHg；PaO2<60mmHgwithFiO2>=0.5；47484950