镇痛药专题知识培训学习指南学习指南概述（2）镇痛的意义：广义缓解疼痛的药物镇痛药分类：阿片生物碱类：吗啡、可待因等麻醉性镇痛药人工合成镇痛药：哌替啶、美沙酮、芬太尼非麻醉性镇痛药：喷他佐辛、曲马多、罗通定等第一节阿片生物碱类镇痛药阿片（opium）：是罂粟未成熟蒴果浆汁的干燥物。吗啡（morphine）【构效关系】（4）镇咳(coughsuppression)－抑制延髓咳嗽中枢（5）缩瞳(miosis)－兴奋动眼神经针尖样瞳孔为其中毒特征（6）其它：影响体温：作用于下丘脑体温调节中枢，降温；长期大剂量应用，体温升高。催吐(nausea)－兴奋延髓催吐化学感受区影响激素：降低促肾上腺皮质激素（ACTH）、黄体生成素（LH）、FSH（卵泡刺激素）。（3）其它平滑肌：治疗量：提高膀胱括约肌张力→→尿潴留对抗催产素作用→→减弱分娩子宫肌张力→→延缓产程大剂量：收缩支气管3.心血管系统抑制血管平滑肌→→全身血管扩张→→直立性低血压；保护缺血心肌抑制呼吸→→CO2积聚→→脑血管扩张→→→→脑血流量增加，颅内压升高。4.免疫系统抑制免疫：抑制淋巴细胞增殖，减少细胞因子分泌，减弱自然杀伤细胞的细胞毒作用。机制：激动μ受体。1973年国外学者用放射性标记的方法证实大鼠脑内阿片受体的存在。分布广泛而不均匀。阿片受体可分为：、、、σ四种亚型。激动后可产生不同的效应。1993年阿片受体分子克隆成功。阿片受体的发现，提示脑内可能存在相应的内源性阿片样物质。图含脑啡肽的神经元与疼痛含脑啡肽的神经元释放脑啡肽，后者与阿片受体结合，减少感觉神经末梢释放P物质，从而防止痛觉冲动传入脑内。E：脑啡肽；SP：P物质【镇痛作用机制】吗啡（阿片类药物）通过与不同脑区的阿片受体结合，激动阿片受体，通过引起膜电位的超极化，使某些神经末梢的递质（致痛物质）释放减少，从而阻断神经冲动的传递，产生镇痛效应。【作用部位】镇痛—丘脑内侧、脑室、导水管周围灰质及脊髓胶质区。镇静—边缘系统欣快感—蓝斑核缩瞳—中脑盖前核镇咳、呼吸抑制—延脑的孤束核【临床应用】1.镇痛仅用于其他镇痛药无效的剧痛。如：严重创伤、烧伤、以及癌症剧痛等。胆绞痛和肾绞痛－－吗啡＋阿托品2.心源性哮喘（左心衰竭突发性的急性肺水肿而致的呼吸困难）：综合疗法：除应用强心苷、氨茶碱和吸氧外，静注吗啡也是治疗的主要措施。机制－－（1）镇静、欣快作用；（2）抑制呼吸；（3）扩张血管，减少回心血量,减轻心脏前后负荷。禁用于伴有休克、昏迷、严重肺部疾患或痰液过多患者。3.止泻用于减轻急、慢性消耗性腹泻，可选阿片酊或复方樟脑酊。伴有细菌感染，须同服抗生素。3.急性中毒过量表现为昏迷、深度呼吸抑制、瞳孔缩小、血压下降、甚至休克，最后呼吸麻痹致死。抢救措施－－用人工呼吸、给氧，静注阿片受体阻断药纳洛酮(naloxone)。附：阿片受体阻断药药物：纳洛酮(naloxone)、纳曲酮(naltrexone)【作用特点】化学结构与吗啡相似，竞争拮抗阿片受体。快速对抗阿片类药物过量中毒。对长期应用阿片类药物者有催瘾作用。第二节人工合成镇痛药【体内过程】1.口服易吸收，生物利用度低，临床常注射给药。2.在肝内代谢为哌替啶酸、去甲哌替啶（有中枢兴奋作用）。【药理作用】镇痛、镇静、欣快、呼吸抑制、扩张血管。【特点】1.镇痛、镇静作用时间比吗啡短，镇痛作用为吗啡的1/10；2.抑制呼吸作用类似吗啡，成瘾性小于吗啡；3.无镇咳、缩瞳作用；4.无止泻、致便秘作用；5.不延缓产程。【临床应用】1.镇痛外伤、手术痛、晚期癌痛、内脏绞痛。2.心源性哮喘疗效不如吗啡。3.麻醉前给药、人工冬眠喷他佐辛（pentazocine,镇痛新）－－非麻醉性镇痛药镇痛作用为吗啡1/3，呼吸抑制作用为吗啡1/2，无欣快作用和成瘾性。用于各种慢性疼痛。二氢埃托啡(dihydroetorphine)：镇痛作用强于吗啡，作用短暂，有成瘾性。用于慢性顽固性疼痛、晚期癌症疼痛。其它镇痛药：曲马多、布桂嗪、罗通定罗通定（rotundine,延胡索乙素）【药理作用】镇静、安定、镇痛、中枢性肌肉松弛。无明显成瘾性。1.吗啡治疗心源性哮喘的作用机制是什么？2.用镇痛药治疗胆绞痛、肾绞痛时需跟哪种药物合用？为什么？1.吗啡用于治疗心源性哮喘是因为：①扩张外周血管、降低外周阻力、减轻心脏负荷，有利于消除肺水肿；②镇静作用消除不良情绪，减轻心脏负荷；③降低呼吸中枢对CO2的敏感性，使喘息得以缓解。2.需跟阿托品合用。因为吗啡虽有很强的镇痛作用，但由于兴奋胆道平滑肌和括约肌，妨碍胆汁流出，增加胆囊