中心静脉穿刺置管术及相关知刘明泽概况概况中心静脉穿刺置管途径适应证治疗a.外周静脉穿刺困难b.长期输液治疗c.大量、快速扩容通道d.胃肠外营养治疗e.药物治疗（化疗、高渗、刺激性）f.血液透析、血浆置换术监测a危重病人抢救和大手术期行CVP监测bSwan-Ganz导管监测cPiCCO监测●禁忌证准备工作如何选择穿刺部位所需材料头颈部静脉回流概况上肢、胸前区、肩胛区静脉回流概况颈内静脉的起、止和管径颈内静脉的走行、分段、体表投影颈内静脉的毗邻关系颈内静脉的毗邻关系锁骨下静脉的起、止、管径锁骨下静脉的走行、分段、体表投影锁骨下静脉的毗邻关系锁骨下静脉起始处关系锁骨下静脉第2、3段股静脉的起、止、管径股静脉的走行、分段和体表投影股静脉的毗邻关系股静脉的走行和毗邻颈内静脉穿刺置管术右侧颈内静脉优于左侧a.RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线b.右侧胸膜顶低于左侧c.右侧无胸导管穿刺法定位胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点约在环状软骨水平，颈动脉外侧针干与皮肤呈45°角，直指同侧乳头体位去枕平卧，头转向对侧肩背部垫一薄枕，取头低位10°-15°消毒、铺巾局麻定位a.2%利多卡因2mlb.试穿，探明位置、方位和深度穿刺置管a.穿刺路径，保持负压b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力不高c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不能用力外拔d.外套管，捻转前进，扩管有度封管回抽血顺畅，先以NS5-10ml脉冲式推入，再以肝素盐水1-2ml推入固定缝线，敷贴注意事项避免空气进入a.体位不合适，CVP低，深吸气b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾置管深度a.男13~15cm，女12~14cm，小儿5~8cmb.过深，心律失常、影响监测结果胸像确认管的位置主动脉弓水平并发症----误穿动脉并发症----气胸并发症----气栓处理a.左侧头低位，通过导管抽吸空气并发症----导管相关血流感染（CRBSI）非菌血症导管相关性感染导管培养阳性,且为感染来源没有发生菌血症为排除诊断(没有其他能够解释感染的明显病灶,且拔除导管48小时内感染表现缓解)导管局部感染导管培养(半定量或定量)(不)伴局部症状(红,痛)没有全身炎症反应①选定测压零点--右心房水平。立即拔针，指压5~10min，否则可发生血肿b.7cm处锁骨内、中1/3交点处下缘稍外侧处锁骨上缘距胸锁关节1.上段—在股深静脉注入点之上的部分，即穿刺操作时涉及的股静脉拔除导管前外周血培养阳性1977以来,共有7项前瞻性研究显示,改进手部清洁能够显著减少各种感染并发症分段：下段—在股深静脉注入点之下的部分，也可称为股浅静脉；5~3cm，肥胖者2~4cm止：在腹股沟韧带深面移行为髂外静脉上段—甲状软骨上缘平面以上DTD对于诊断CRBSI的意义如带涤纶套的Hickman导管。2%利多卡因2ml上段—甲状软骨上缘平面以上cPiCCO监测锁骨下静脉的走行、分段、体表投影导管定植与感染:插管部位的影响起始：在颅底颈静脉孔处续自颅内的乙状窦，在颈静脉孔下方的颈静脉窝内，颈内静脉始端膨大，称颈静脉上球呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸像确诊药物治疗（化疗、高渗、刺激性）导管很细，但强度很好，可以在体内保存1~2年，适用于长期中心静脉输液。终止：在胸锁关节附近与锁骨下静脉汇合组成头臂静脉，末端膨大称颈静脉下球10cm，3~4岁2.胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗颈内静脉的起、止和管径导管培养阳性(半定量或定量)为排除诊断(没有其他能够解释感染的明显病灶,且拔除导管48小时内感染表现缓解)股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.2002;136:792-801与非CRBSI相比,CRBSI的DTD显著增加(457vs.上段—在股深静脉注入点之上的部分，即穿刺操作时涉及的股静脉7cm处锁骨内、中1/3交点处下缘稍外侧处锁骨上缘距胸锁关节1.三腔CVC应当从哪个腔取血DTD对于诊断CRBSI的意义DTD对于诊断CRBSI的意义预防手部清洁最严格的隔离措施(maximalbarrierprecautions)皮肤消毒:洗必太每日评估留置导管的必要性并发症----神经和淋巴管损伤锁骨下静脉穿刺置管术1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低2）并发症的发生率较高，特别是气胸3）特别适用于颈动脉手术；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。锁骨下静脉穿刺方法穿刺方法锁骨下径路△体位：上肢垂于体侧并略外展，头低位15°,肩后垫小枕（背曲），