呼吸机相关(xiāngguān)性肺炎医院(yīyuàn)获得性肺炎和呼吸机相关肺炎(VAP)VAP发病(fābìng)机制医院(yīyuàn)获得性肺炎的危险因素(1)医院获得性肺炎的危险(wēixiǎn)因素(2)呼吸机相关(xiāngguān)肺炎(VAP)RiskFactorsforVAPVAP流行病学(liúxínɡbìnɡxué)和致病菌ICU患者的医院(yīyuàn)获得性肺炎VAP的诊断(zhěnduàn)临床诊断的VAP常常只有50％左右(zuǒyòu)得到细菌学的证实BacteriologicalconfirmationofclinicallysuspectedVAPThediagnosisofVAPisusuallybasedonthreecomponents:systemicsignsofinfection,neworworseninginfiltratesseenonthechestroentgenogram,andbacteriologicalevidenceofpulmonaryparenchymalinfection.AndrewsCP,Chest1981;80临床诊断(zhěnduàn)标准临床肺部感染(gǎnrǎn)评分简化的临床肺部感染(gǎnrǎn)评分微生物学(wēishēnɡwùxué)诊断VAP病原(bìngyuán)诊断方法新的诊断(zhěnduàn)技术治疗湿化的必要性人工(réngōng)气道对呼吸道湿化的影响痰液的引流(yǐnliú)治疗VAP治疗最为关键的阶段(jiēduàn)是前3天，此时尚无法得到致病菌或药敏的检查结果。针对(zhēnduì)VAP错误的经验性抗生素治疗能够增加病死率机械(jīxiè)通气时间与既往抗生素治疗是多重耐药致病菌VAP的独立危险因素抗菌药物的目标性治疗是在充分评估患者的临床特征并获取病原学培养及药敏结果的前提下，按照致病菌药敏结果给予相应的抗菌药物进行(jìnxíng)针对性治疗的一种策略。早期获得病原菌结果对指导目标性治疗具有重要的意义。在经验性抗菌药物治疗开始前应留取相应的病原学标本，这是目标性治疗的重要基础。一、目标治疗的药物选择指南指出，早发ＶＡＰ发生在机械通气≤４ｄ，主要由对大部分抗菌药物敏感的病原菌（如甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、肺炎(fèiyán)链球菌等）引起；晚发ＶＡＰ发生在机械通气＞１５ｄ，主要由多重耐药菌或泛耐药菌［如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）］引起。近年来，国内外报道多重耐药菌的发生呈逐年上升的趋势。关于不同病原菌的抗菌药物目标(mùbiāo)治疗，指南中有以下几点建议：（１）接受单药治疗的铜绿假单胞菌感染可能会诱导耐药，联合用药可降低不充分治疗及无效治疗的发生率，因此对于重症的多重耐药铜绿假单胞菌感染者可采用联合用药。（２）泛耐药或者全耐药的鲍曼不动杆菌感染引起的ＶＡＰ主张两类或者３类抗菌素联合用药。（３）大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是最常见的产ＥＳＢＬｓ的革兰阴性杆菌，应避免单独使用第三代头孢菌素类药物。肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌对碳青霉烯类药物的耐药增加，而替加环素仍有较高的敏感性，可作为一种治疗选择。（４）对于ＭＲＳＡ感染引起的ＶＡＰ，但尚无足够证据证实万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺中哪一类药物是治疗ＭＲＳＡ引起ＶＡＰ的最佳选择。（５）对ＭＲＳＡ与革兰阴性菌的混合感染以及肝肾功能不全的患者，可选择替加环素进行治疗。值得注意的是由于替加环素不能覆盖铜绿假单胞菌，因此使用替加环素治疗时应考虑联合用药覆盖铜绿假单胞菌感染。二、经局部使用抗菌药物指南建议对多重耐药非发酵菌肺部感染，全身抗感染治疗效果不佳时，可考虑联合雾化吸入氨基(ānjī)糖苷类或多黏菌素类等药物治疗（２Ｃ）。使用全身抗菌药物的治疗多药耐药／泛耐药（ＭＤＲ／ＰＤＲ）感染（如铜绿假单胞菌或鲍曼不动杆菌）引起的ＶＡＰ，其治愈率甚至低于５０％［３］。其中一个重要原因在于通过静脉给药时，药物到达肺组织的浓度并不理想。局部用药时气管分泌物的药物峰浓度可达到静脉给药的２００倍，血浆谷浓度在可接受范围内，支气管分泌物的药物谷浓度可保持在其２０倍以上［４］。局部用药既可以提高组织中的药物浓度，也可避免全身用药过量导致的药物不良反应增加的风险［５］。但是合适的剂量、疗程仍待充分的设计良好的随机对照临床试验探讨。三、抗菌药物使用的疗程１.畅抗感染治疗的疗程：指南推荐ＶＡＰ抗感染疗程一般为７～１０ｄ，如患者临床疗效不佳、多重耐药菌感染或免疫功能缺陷则可适当延长治疗时间（１Ｂ）。疗程是否恰当是决定治疗成功的关键一环。Ｃｈａｓｔｒｅ等［６］比较了ＶＡＰ抗感染治疗８ｄ和１５ｄ的疗程，结果显示，８ｄ组和１５ｄ组在机械通气(tōngqì)时间、Ｉ