上消化道大出血的鉴别诊断和上消化道大出血的常见原因上消化道大出血的鉴别诊断②胃和十二指肠球部出血（溃疡、出血性胃炎、胃癌），虽也很急，但一次出血量一般不超过500ml，并发休克的较少。临床上可以呕血为主，也可以便血为主。经过积极的非手术疗法多能止血，但日后可再出血。③球部以下出血（胆道出血），出血量一般不多，一次为200～300ml；很少引起休克。临床上表现以便血为主。采用积极的非手术疗法后，出血可暂时停止，但常呈周期性复发，间隔期一般为1～2周。肝内胆道出血多有类似胆绞痛的剧烈上腹部疼痛的前驱症状，右上腹多有不同程度的压痛，甚至可触及肿大的胆囊。感染性胆道出血，同时伴有寒十战、高热，并出现黄疸，这些症状综合在一起，就能明确诊断。血液生化（血尿素氮；血尿素氮／血肌酐比值大于25:1，可能提示出血来自上消化道）。3／4的上消化道大出血病人，数小时后血中尿素氮常可升高＞11.9mmol／L，可能与血液在消化道中分解产物吸收和低血压引起尿素氮清除率下降有关。氮质血症不仅与上消化道出血量有关，也与肾功能损害严重程度有关。上消化道大出血的处理原则如果在45～60分钟内输人平衡盐液1500～2000ml后血压、脉率仍不稳定，说明失血量很大或继续出血。此时，除继续用电解质溶液外，还应输入胶体溶液（血浆代用品、全血、血浆、5％白蛋白等）。临床应用的电解质溶液与胶体溶液量的比例以3～4∶1为宜。大量输人平衡盐溶液使血液稀释，有利于改善微循环，但要维持血细胞比容不低于30％。2.病因处理：（1）对于胃十二指肠溃疡出血对于中等量的消化性溃疡出血，可经内镜用电凝止血。如果病人为慢性溃疡，这种出血很难自止，经过初步处理，待血压、脉率有所恢复后，应早期手术（胃大部切除术）。上消化道大出血的鉴别诊断上消化道大出血的常见原因上消化道大出血的临床表现取决于出血的速度和出血量的多少，而出血的部位高低则是次要的。由于肠蠕动过速，便血也相当鲜红。上消化道大出血的鉴别诊断和（6）对于部位不明的上消化道出血临床应用的电解质溶液与胶体溶液量的比例以3～4∶1为宜。一般紧急措施：临床表现有低血容量休克时，应迅速建立两条静脉通道，其中一条最好是经颈内静脉或锁骨下静脉达上腔静脉之途径，以便监测中心静脉压。如果出血很急、量很多，既有呕血，也有便血；每15～30分钟测定血压、脉率，结合对出血量和出血特点以及尿量的观察和中心静脉压的监测，可作为补液、输血速度和量较可靠的指标。上消化道大出血的常见原因经过上述检查仍未发现病变，而胃或十二指肠内确有积血，应纵行切开胃前壁，进行胃腔探查，切口应有足够长度以便在直视下检查胃壁的所有部位，并能判断出血是否来自食管或十二指肠，术中内镜检查有助于找到出血部位。由于血液在胃肠道内停滞时间较长，经胃肠液的作用，呕出的血多呈棕褐色，便血多呈柏油样或紫黑色。上消化道大出血的临床表现取决于出血的速度和出血量的多少，而出血的部位高低则是次要的。体检时应包括仔细地检查鼻咽部，以排除来自鼻咽部咽下的血液。责门周围血管离断术适用于大部分门静脉高压有食管静脉曲张的病人。（2）对于门静脉高压症引起的食管、胃底曲张静脉破裂的大出血肝叶切除既能控制出血，又可清除病灶，适用于其他方法难以止血，且明确病灶局限于下侧肝内者。上消化道大出血的常见原因上消化道大出血的常见原因对部位不明的上消化道大出血，经过积极的处理后，急性出血仍不能得到有效控制，且血压、脉率不稳定，应早期进行剖腹探查。临床上表现以便血为主。由于血液在胃肠内停滞的时间很短，呕的血多为鲜血；一般紧急措施：临床表现有低血容量休克时，应迅速建立两条静脉通道，其中一条最好是经颈内静脉或锁骨下静脉达上腔静脉之途径，以便监测中心静脉压。出血性胃炎(糜烂性胃炎或应激性溃疡)（6）对于部位不明的上消化道出血此时，除继续用电解质溶液外，还应输入胶体溶液（血浆代用品、全血、血浆、5％白蛋白等）。如果在45～60分钟内输人平衡盐液1500～2000ml后血压、脉率仍不稳定，说明失血量很大或继续出血。临床主要表现是呕血，单纯便血的较少。也可以用冷盐水反复洗胃，再用去甲肾上腺素2～4mg加生理盐水100ml灌洗，也可注入凝血酶等止血药物。对于中等量的消化性溃疡出血，可经内镜用电凝止血。对于肝功能较好、没有黄疸、没有严重腹水的病人，则应积极采取手术治疗，手术方式为断流术和分流术两类。责门周围血管离断术适用于大部分门静脉高压有食管静脉曲张的病人。（3）对于出血性胃炎（4）对于胃癌出血（5）对于胆道出血如能确定出血是来自肝动脉胆管瘘，尽量靠近出血病灶部位结扎肝动脉，常可收到止血效果。仅仅结扎肝总动脉是无效的。胆道探查主要目的是明确诊断，术中行胆道镜检查或术中胆道造影，都有助于