**财保营发〔2016〕144号关于印发《中国**保险股份有限公司分公司理赔风险反馈操作流程》的通知各部门：为强化业务风险管控，明确理赔风险反馈操作流程，协助核保部门及业务部门提升业务质量、管控重点项目，特制定《中国**保险股份有限公司分公司理赔风险反馈操作流程》。现印发给你们，请认真组织学习，遵照执行。特此通知。2016年9月2日—1—中国**股份有限公司分公司理赔风险反馈操作流程为强化业务风险管控，明确理赔风险反馈操作流程，协助核保部门及业务部门提升业务质量、管控重点项目，特制定本操作流程。第一章风险反馈类型第一条个案风险反馈个案风险反馈，指理赔部在日常赔案处理中，发现个案可能存在承保风险，包括保单未做约定、约定不明、约定与实际风险点不一致、内容歧义等，经向核保部门反馈，要求核保部门回复处理意见的情形。第二条项目风险反馈项目风险反馈，指理赔部在处理同一项目或同类项目案件中，发现可能存在项目承保风险，且初步判断需提示核保部门的，经向核保部门反馈，由核保部门告知处理结果的情形。第二章理赔风险反馈操作流程第三条个案风险反馈操作流程（一）理赔经办人在处理个案时，需向核保部门反馈承保风险的，理赔经办人员填写《理赔部对外工作联系单》（以下简称理赔工作联系单），经理赔部负责人审核确认后，由理赔部联系人移—2—交至核保部门联系人，理赔工作联系单扫描件一并抄送核保部门负责人和核保经办人。理赔部联系人及核保部门联系人由各自部门负责人指定，负责理赔工作联系单的签收、流转和存档工作。（二）收到理赔部移交的理赔工作联系单后，核保部门可直接回复的，对应险种核保经办人填写反馈意见，经核保部门负责人审核确认后，由核保部门联系人返还至理赔部联系人，相关流转应在2个工作日内完成。核保部门需向业务部门核实情况的，应预先通知理赔部联系人，并在4个工作日内回复处理意见。核保部门需请示总公司产品部门的，应预估合理的回复时间，告知理赔部联系人，并在收到总公司正式意见后1个工作日内回复处理意见。（三）核保部门回复的处理意见，原则上应以书面形式出具。第四条项目风险反馈操作流程（一）理赔经办人在处理案件时，初步判断需向核保部门提示项目风险的，理赔经办人员填写理赔工作联系单，经理赔部负责人审核确认后，由理赔部联系人移交至核保部门联系人，理赔工作联系单扫描件一并抄送核保部门负责人和核保经办人。（二）收到理赔部移交的理赔工作联系单后，核保部门认为项目承保时已对相关风险进行考虑或有应对措施的，对应险种核—3—保人可直接将已有考虑或应对措施作为反馈意见，经核保部门负责人审核确认后，由核保部门联系人返还至理赔部联系人，相关流转应在4个工作日内完成。核保部门需内部沟通、组织部门会商或请示总公司产品部门的，应预先告知理赔部联系人，并在形成正式意见后2个工作日内告知处理结果。（三）核保部门回复的正式意见，原则上应以书面形式出具。（四）理赔部初步判断需向核保部门提示的项目风险，属于重大风险（包括相关风险已发生大金额赔付案件、致使我司处于严重不利地位、容易引发客户纠纷并有可能升级成监管投诉等情形）或多发风险（包括相关风险未做约定、约定不明、内容歧义等情形引发同类赔案3起以上）的，应同时抄送理赔部和核保部门的分管领导。（五）对可能引起重大风险或存在多发风险的典型案例，经公司总经理室同意，应对公司各业务部门进行提示。第三章台账与留档第五条理赔部负责理赔工作联系单的台账和留存工作（原件或扫描件），以备核查。第六条核保部门就其回复的处理意见，也应建立对应的台账和留存，以便核对。核保部门可同时结合理赔部的反馈情况，在新签或续保同类项目时征求理赔部意见。—4—第四章理赔联系人会议第七条理赔部每月定期召开理赔联系人会议，集中反馈日常理赔工作中发现的常规承保风险。第八条理赔联系人由各部门指定，如人员发生变动，应在下次会议召开前告知理赔部。第五章附则第九条本操作流程由中国**保险股份有限公司营业部理赔部负责解释并组织实施。第十条本操作流程自下发之日起施行。附件：1、《理赔部对外工作联系单》格式2、《理赔工作联系单台账》格式—5—附件1：《理赔部对外工作联系单》格式理赔部对外工作联系单理赔部联函2016第号主办部门抄送标题理赔部经办人：日期：理赔部负责人意见：理赔部联系人主办部门联系单年月日联系人递交日期反馈意见：主办部门经办人：日期：主办部门负责人意见：主办部门联系人理赔部联系人联系单返还日期年月日—6—附件2：《理赔工作联系单台账》